Узнайте Секреты Воспитания Ребенка И Легко Получите Результат

имя и адрес пусто пусто


5 простых приемов для развития у ребенка самостоятельности.

Узнать

 


Методика выполнения движений с ребенком от специалиста высшей квалификации

Скачать бесплатно

 



Содержание, карта сайта.

Рецидивирующая гиперплазия эндометрия


Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

Пролиферативные заболевания в гинекологической практике занимают ведущее место по частоте встречаемости среди женщин. Исключением не является такое заболевание как рецидивирующая гиперплазия эндометрия, которая в мировой статистике занимает второе место по частоте, после инфекционных заболеваний половых органов.

В последние годы научные медицинские сообщества отмечают увеличение случаев регистрации данного недуга. Связывают возрастание численности женщин, болеющих гиперплазией эндометрия в рецидивирующей форме, с такими факторами:

  • Изменение образа жизни женщин;
  • Бесконтрольное использование различных методов контрацепции;
  • Широкое распространение искусственных методов прерывания беременности;
  • Увеличение количества соматических заболеваний;
  • Наличие противопоказаний к гормонотерапии.

Актуальность данного заболевания, несомненно, растет, а обусловлено это тем, что болеют им около 50 % женщин в репродуктивном возрасте, а так же в связи с возрастанием тенденции к рецидивирующему течению гиперплазии эндометрия, что требует поиска современных методов диагностики и лечения.

Определение

Гиперплазия эндометрия — это заболевание, которое характеризуется нефизиологическим диффузным либо очаговым разрастанием внутреннего слоя матки (эндометрия). В основе данного процесса лежит избыточный рост стромальных и железистых структур эндометрия.

Поражение эндометрия при данном заболевании не является случайностью, а обусловлено его гормональной зависимостью, ежемесячными циклическими изменениями и наличием базального слоя в эндометрии, который обеспечивает регенерацию отторгшегося функционального слоя после менструации.

Источник: ginekologiyainfo.ru

Причины

В норме эндометрий подлежит воздействию эстрогенной стимуляции после окончания менструации, для того чтобы восстановить функциональный слой. То есть пролиферация внутреннего маточного слоя происходит и в норме, но она находится под особым контролем системы гипоталамус–гипофиз–яичники, которая поддерживает нормальный гормональный баланс в организме женщины и в том числе гомеостаз (постоянство) внутренней среды органов и систем.

Избыточная эндогенная, либо экзогенная гормональная стимуляция, что возникает при нарушении баланса половых стероидов в организме или необоснованном и бесконтрольном приеме оральных контрацептивов, может провоцировать сбой в системе гормонального гомеостаза.

Это приводит к избыточной стимуляции эндометрия, а если, вдобавок, нет достаточного уровня прогестерона, который, как известно, обладает антипролиферативным эффектом, то это еще больше усугубляет ситуацию. Тогда вместо «типичной» простой пролиферации происходит развитие гиперпластического процесса в эндометрии в виде его гиперплазии. Как следствие, происходит рецидив гиперплазии эндометрия.

Факторы, которые могут стать триггером, как дебюта, так и рецидива гиперплазии эндометрия:

  • Нарушения углеводного и жирового обмена (ожирение, сахарный диабет);
  • Прием экзогенных эстрогенов при низкой концентрации прогестерона в крови.

Известно, что эстрогены обладают выраженным пролиферативным действием на эндометрий, а прогестерон в данном плане является антагонистом эстрогенов, то есть обладает антипролиферативной активностью;

  • Отсутствие в анамнезе случаев беременности и родов;
  • Раннее начло менархе у девочек и позднее наступление менопаузы у женщин (старше 55-ти лет);
  • Опухоли яичников с избыточной продукцией эстрогенов;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Частые либо постоянные ановуляторные циклы.

Классификация

  • Простая форма гиперплазии (железистая) – происходит нефизиологическое разрастание железистых компонентов и стромы эндометрия. Данная форма характеризуется наиболее легким течением, редко переходит в злокачественный процесс.
  • Сложная форма гиперплазии (аденоматоз без атипии) – происходит пролиферация только железистых компонентов эндометрия, а стромальные остаются в неизменном виде.
  • Простая гиперплазия с наличием клеточной атипии. Процесс может переходить в карциному – до 10 % случаев.
  • Сложная гиперплазия с клеточной и структурной атипией. Процесс в 25 -30 % случаев может переходить в рак эндометрия.

Симптомы

Клиническая симптоматика при рецидивирующей гиперплазии эндометрия имеет свои характерные черты для каждого периода жизни женщины. Чаще всего у женщины в репродуктивном возрасте регистрируются такие симптомы:

  • Длительные и обильные менструации;
  • Мено – и метроррагии;
  • Нарушение регулярности в менструальном цикле;
  • Появление болезненных месячных (дисменореи);
  • Бесплодие или невынашивание плода.

Но нельзя исключать варианты совершенно бессимптомного течения заболевания, которое врач может обнаружить только на профилактическом осмотре, посещение которого, является залогом раннего выявления патологии и эффективного своевременного лечения.

Симптомы гиперплазии у женщин в период менопаузы:

  • Длительные и обильные кровотечения;
  • Кровянистые выделения мажущего характера;
  • Отсутствие симптомов.

Симптомы в период постменопаузы:

  • Выделения кровянистого характера (обильные, скудные);
  • Болевой сидром с локализацией боли внизу живота, схваткообразного характера.

Диагностика

Начинать диагностику гиперплазии эндометрия нужно с жалоб, сбора данных об анамнезе жизни и анамнез текущего заболевания. Врач имеет право получить от женщины такие данные:

  • Возраст начала менструаций;
  • Промежуток времени, с которого установились регулярные месячные;
  • Длительность менструального цикла и отдельно менструаций;
  • Характер и объем выделений во — время месячных;
  • Наличие или отсутствие болезненных ощущений при менструации;
  • Возраст начала половой жизни;
  • Количество половых партнеров за определенный промежуток времени;
  • Количество беременностей и то число из них, которые закончились родами;
  • Аборты выкидыши в анамнезе;
  • Репродуктивный потенциал;
  • Особенности начала и течения настоящего заболевания (гиперплазии).

Перечень диагностических методов, используемых при гиперплазии эндометрия:

  • Гормональный статус: ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, пролактин.
  • Гинекологический комплекс обследований – осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование при помощи стерильного инструментария, бимануальная пальпация;
  • Соскоб со слизистой оболочки матки для дальнейшего гистологического исследования и определения морфологического характера гиперплазии – «золотой стандарт» диагностики;
  • УЗИ с помощью трансвагинального датчика проводят в начале цикла (на 5 — 6 сутки): оценивают толщину и структурные особенности эндометрия. Если эндометрий имеет толщину более 7 – 8 мм, и неоднородность структуры с включениями (эхонегативными или эхопозитивными), изменение рельефности, тогда можно предположить данное заболевание;
  • Гистероскопия с дальнейшим диагностическим выскабливанием из полости матки. По результатам гистероскопии удается получить такие данные: тип гиперплазии (обычный или полиповидный), степень распространенности (очаговая, диффузная);
  • Лапароскопия с биопсией ткани яичников для оценки морфологических изменений в них (метод выбора при рецидивирующем течении заболевания).

Лечение

Подходы к лечению гиперплазии эндометрия, будут зависеть от большого количества факторов: частоты рецидивов, формы ГЭ, возрастного периода, наличия сопутствующей экстрагенитальной (СД, ожирение) или генитальной патологии яичников.

Ведущим направлением в лечении женщин с данным недугом, остается гормональная терапия, но с возрастом, когда появляется большое количество экстрагенитальной патологии (избыточная масса тела, СД 2-го типа), тогда эффективность гормонального лечения значительно снижается.

Медикаментозное

Первый этап – лечение медикаментозное с использованием гестагенов (прогестинов) и агонистов ГнРГ (бусерелин, трипторелин, гозерелин). Среди прогестинов используют такие средства: препараты прогестерона (утрожестан, прогестерон), полученные синтетическим путем производные прогестерона (дидрогестерон, ципротерона ацетат).

Агонисты ГнРГ применяют у женщин в репродуктивном возрасте с рецидивирующим течением и простой атипичной формой ГЭ, после проведенной монотерапии прогестинами. Курс лечения данными препаратами составляет 3 – 6 месяцев. Схемы лечения подбираются специалистом строго индивидуально.

При длительной гормональной терапии требуется назначение препаратов для стабилизации функционального состояния печени — гепатопротекторы, а так же витамины.

Хирургическое

Оперативное лечение оказано в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении 3-6 месяцев. Используют такие органосохраняющие методики:

  • криоаблация;
  • лазеротерапия;
  • электрокоагуляция;
  • электрорезекция внутреннего слоя (эндометрия).

Атипичная рецидивирующая форма подлежит гистерэктомии, что обусловлено ее частой малигнизацией. Лечение должно быть начато сразу после постановки диагноза, что увеличит вероятность благоприятного исхода и снизит частоту рецидивов.

Дата обновления: 29.06.2018, дата следующего обновления: 29.06.2021

1ivf.info

Рецидивирующая гиперплазия эндометрия: в каких случаях возможна?

Свернуть

После лечения гиперплазии может случиться ее рецидив. Но это не означает, что после этого заболевание не поддается терапии. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия – явление нередкое. Именно поэтому женщинам рекомендуется регулярно посещать гинеколога после лечения заболевания, чтобы вовремя выявить его повторное возникновение.

В каких случаях возможен рецидив?

Рецидив гиперплазии эндометрия является довольно распространенной патологией, которую необходимо незамедлительно лечить. Иногда с целью снижения вероятности повторного возникновения заболевания, для лечения доктор использует хирургическое вмешательство. На появление рецидива влияет большое количество факторов:

  • Тип патологии (железистая, кистозная, полипозная и другие);
  • Возраст женщины – чем младше девушка, тем легче и быстрее протекает терапия;
  • Наличие или отсутствие атипичных клеток. Если нет клеток, способствующих возникновению рака, вероятность рецидива невысокая.

Если у врача есть подозрения на то, что у женщины рецидивирующая гиперплазия эндометрия, он обязательно направляет ее на УЗИ. Это необходимо для того, чтобы гинеколог смог определить, насколько поражена слизистая оболочка. Лечение рецидивирующего заболевания происходит с помощью гормональных лекарственных средств. Однако если они не дают эффекта, является обязательным хирургическое вмешательство.

к содержанию ↑

Рецидив после родов

Рецидив гиперплазии после родов наблюдается очень редко. Развитие патологии может быть связано с тем, что во время беременности меняется гормональный фон женщины. А одной из причин появления гиперплазии являются гормональные изменения в организме.

Как правило, рецидив возможен только в том случае, если заболевание было очаговой или атипической формы. Они требуют незамедлительной терапии, в особенности, атипический тип болезни. Есть высокий риск, что она перерастет в онкологическую патологию.

В большинстве случаев рецидивирующую гиперплазию лечат при помощи хирургических методов лечения. Одним из них является ее выскабливание.

к содержанию ↑

Рецидив после выскабливания

Выскабливание – это процедура, при которой из матки удаляется слизистая оболочка. Особое внимание в этом случае врач уделяет местам, сильнее всего подверженным скоплению полипов или аденом. Такой метод лечения является достаточно неэффективным, так как после его проведения возможен рецидив заболевания. В особенности это касается тех женщин, которым такую процедуру проводил неопытный врач. Гиперплазии эндометрия после выскабливания появится повторно, если остались даже небольшие участки пораженных тканей. Поэтому выскабливание чаще применяется для диагностики гиперплазии, нежели для ее терапии.

Притом процедура является эффективной только в том случае, если оно проводится под контролем гистероскопа (специальный микроскоп, благодаря которому доктор может увидеть всю слизистую оболочку в увеличенном виде).

Во второй раз для лечения патологии выскабливание не применяется. В этом случае назначает резекция, при которой эндометрий полностью удаляется. После этого в течение 10-15 дней возможны необильные кровянистые выделения из влагалища.

Перед хирургическим вмешательством и в течение некоторого времени после него (не менее 3-4 месяцев) необходимо консультироваться с гинекологом-эндокринологом и онкологом. Связано это с тем, что рецидивирующая гиперплазия эндометрия может перерасти в раковый процесс.

После проведенной терапии, примерно через 5 месяцев, доктор назначает повторное выскабливание. Оно необходимо для того, чтобы определить, нет ли рецидива. Также в процессе этого оценивается состояние новообразованной слизистой оболочки.

к содержанию ↑

Рецидив после гормонального лечения

Патология может рецидивировать и после гормональной терапии. Она основывается на применении гормональных препаратов в процессе лечения. Однако они эффективны только в тех случаях, когда гиперплазия находится на начальной степени развития и не относится к атипичным формам. В противном случае полностью излечить заболевание невозможно, поэтому очень высока вероятность его рецидива.

к содержанию ↑

Какими последствиями грозит рецидив гиперплазии эндометрия?

Если заболевание рецидивировало в первый раз, это не страшно. Хуже, если это произошло уже во второй-третий раз. Это означает, что полностью вылечить гиперплазию невозможно. В таком случае очень высок риск онкологического процесса. Поэтому единственным эффективным методом лечения будет полное хирургическое удаление эндометрия или даже матки. Это означает, что женщина в дальнейшем больше не сможет стать матерью.

Да и сама гиперплазия негативно влияет на зачатие, протекание беременности и роды. Заболевание может привести к женскому бесплодию. Такая проблема очень серьезна, в особенности для нерожавших пациенток. Чтобы снизить риск бесплодия, нужно незамедлительно начинать лечение патологии, сразу же после постановки диагноза. В запущенных случаях заболевание приводит к серьезным гормональным изменениям, что приводит к нарушению процесса овуляции. В результате оплодотворение высвободившейся яйцеклетки усложняется. Если болезнь рецидивировала, ее также возможно лечить без хирургического вмешательства.

к содержанию ↑

Как лечить гиперплазию эндометрия после рецидива?

Необходимо учитывать, что заболевание протекает бессимптомно. О рецидиве гиперплазии тоже можно узнать только после проверки у гинеколога. Поэтому нужно регулярно посещать женского врача, чтобы потом не было слишком поздно для лечения болезни. Иногда заболевание проявляет себя такими симптомами:

  1. Нарушение менструального цикла – увеличение длительности между месячными, слишком затяжные менструации, повышение обильности кровотечений.
  2. Наличие выделений между месячными.
  3. Ноющие боли в нижней части живота.

Своевременная диагностика патологии помогает быстрее ее устранить. Лечение рецидивирующей гиперплазии эндометрия обязательно должно быть комплексным. В первую очередь проводят биопсию – проводят гистологическое исследование пораженных тканей, чтобы определить, нет ли вероятности рака. На первом этапе лечения врач назначает терапию с использованием специальных медикаментов (Коки, гестагены и эстрогены), которые необходимы для остановки кровотечения, вызванного выскабливанием. Затем проводится гормональная терапия, в процессе которой используют только гестагены.

Если такое лечение оказалось безрезультатным, рецидивирующая гиперплазия лечится с помощью хирургических методов. Когда анализ на гистологию выявил атипичные  клетки, требуется полное удаление матки. Если же злокачественных тканей обнаружено не было, достаточно только удаление эндометрия. После такого вмешательства заболевание точно больше не рецидивирует.

Таким образом, сразу же после постановки диагноза нужно начинать лечение гиперплазии. Если этого не сделать, оно прогрессирует до более тяжелых стадий, поэтому терапия будет протекать сложнее. В таком случае также повышается вероятность рецидива.

vashamatka.ru

Что такое гиперплазия эндометрия: симптомы и лечение, последствия заболевания

Гиперплазия эндометрия матки (ГПЭ) – это заболевание, которое характеризуется ростом внутреннего слизистого слоя детородного органа. В этом слое циклически происходят изменения, которые напрямую связаны с менструационным циклом женщины.

Эндометрий имеет сложный состав, он включает функциональный и нижний базальный слой, соединительную ткань и кровеносные сосуды. Функциональный слой принимает непосредственное участие в менструальном процессе и сильно подвержен влиянию гормонального фона женщины. Именно ненормальная гормональная регуляция может спровоцировать развитие гиперплазии внутреннего маточного слоя.

В этой статье вы сможете найти всю информацию о гиперплазии внутреннего слизистого слоя матки (эндометрия): что это такое, каковы причины ее возникновения, симптомы и лечение.

Что это такое

Гиперплазия – это заболевание, представляющее собой морфологическое разрастание слизистой матки. Оно представляет собой диффузное или очаговое разрастание железистых и стромальных структур, при этом поражение железистого компонента поверхностного слоя преобладает, достаточно редко изменения затрагивают базальный слой.

При гиперплазии толщина эндометрия существенно превышает значение нормы: в фазу ранней пролиферации он может доходить до 2-4 мм, а во время секреторной фазы – до 10-15 мм.

Это рак или нет?

Многие пациентки считают, что гиперплазия — это рак, но так ли это?

Гиперпластические процессы в слизистой матки являются доброкачественными, в то же время на их фоне достаточно часто развиваются раковые опухоли.

Так, при простой гиперплазии без атипии рак эндомерия без соответствующего лечения может развиться в 1% случаев, с атипией – в 8-20%, сложная форма заболевания может перейти в рак у 29-57% пациенток. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям у женщин любого возраста, есть еще ряд условий, когда гиперпластический процесс в эндометрии считается предраковым:

  • рецидивирующая гиперплазия в постклимактерический период;
  • гиперплазия железистой формы в сопровождении нарушений в работе гипоталамуса;
  • если железистую гиперплазию диагностируют у женщины с метаболическим синдромом. В подобном состоянии резко снижается способность иммунной системы бороться с раковыми клетками, а вероятность развития гиперпластических процессов у таких пациенток существенно выше. Признаком этого синдрома является ановуляторное бесплодие, проблемы с лишним весом, диабет.

Чтобы не пропустить момент перехода доброкачественной патологии в рак, следует в обязательном порядке своевременно проходить профилактические осмотры и лечить обнаруженные проблемы со здоровьем.

Статистика

Увеличение процента женщин, у которых диагностируют гиперпластические процессы в слизистой матки, связано с увеличением среднего возраста представительниц прекрасного пола, неблагоприятными условиями окружающей среды, с увеличением количества соматических болезней в хроническом течении, большинство из которых вызвано гормональными изменениями.

5% гинекологических заболеваний приходится на гиперплазию эндометриального слоя, поэтому данную патологию принято считать очень распространенной. Заболевание диагностируется у девочек подростков и женщин репродуктивного возраста, но больше всего его диагностируются в возрасте 35-55 лет, отдельные авторы утверждают, что эта патология в половине случаев встречается у женщин в пременопаузу и во время климакса.

В последние годы синхронно увеличивается количество пациентов с гиперплазией и раком тела матки, последний занимает 4-е место по распространенности среди злокачественных опухолей у женщин и 1-е среди онкологических образований именно в половой системе.

Связь патологии с циклом

В норме менструационный цикл делится на 3 фазы:

  • пролиферация – в это время нарастает и утолщается функциональный слой;
  • секреция – созревает внутренний маточный слой;
  • десквамация – отслоение функционального слоя с последующим выведением его в виде менструальных кровотечений.

Начало первой фазы приходится на начало месячных. Где-то в середине цикла созревает яйцеклетка и выходит из фолликула, этот период характеризуется выделением прозрачного, тянущегося слизкого секрета. С этого момента половая клетка готова к оплодотворению, если зачатия не происходит, то под влиянием гормонов функциональный слой отслаивается и вместе с яйцеклеткой выходит в процессе менструации.

Все изменения в ходе менструационного цикла происходят под влиянием половых гормонов:

  • эстрогеном вызывается пролиферация;
  • прогестерон способствует наступлению секреторной фазы.

Под влиянием гормонов в фазу пролиферации происходит запланированное уничтожение клеток – апоптоз, данный процесс не дает возможности эндометриальному слою разрастаться больше необходимого размера. Апоптоз запускается лишь в том случае, если произошла овуляция, то есть концентрация половых гормонов достигла определенного уровня. Если в цикле не было овуляции, то влияние эстрогенов на эндометрий снижается, и он увеличивается в толщину, в этом случае и диагностируют ГПЭ.

Почему появляется

В эндометрии есть специфические рецепторы, которые проявляют высокую чувствительность к изменениям гормонального фона в женском организме. По этой причине матка в первую очередь реагирует на изменение уровня половых гормонов.

Циклические изменения в эндометриальном слое обуславливаются сбалансированным влиянием гормонов на рецепторы ядер и клеточную цитоплазму. Во время месячных отторгается исключительно функциональный слой, а железистые структуры восстанавливаются за счет разрастания желез базального слоя, который не отслаивается.

Из-за особенностей строения эндометрия основные причины возникновения гиперплазии заключаются в гормональном дисбалансе женского организма. При этом под влиянием гормональных нарушений рост клеток эндометрия может, как увеличиться, так и стать ограниченным.

Перечислим основные факторы риска возникновения патологии в эндометриальном слое:

  • болезнь Иценко-Кушинга;
  • хроническое отсутствие овуляции;
  • гормонально-активные новообразования в яичниках;
  • поликистоз яичников;
  • лечение раковых опухолей Тамоксифеном, гормонозаместительная терапия на основе эстрогенов;
  • психосоматические причины, голодание;
  • болезни щитовидки;
  • нарушенный липидный и углеводный обмен, сахарный диабет, проблемы с лишним весом;
  • болезни печени и желчного, которые приводят к замедлению утилизации эстрогенов и, как следствие, к развитию гиперпластических процессов;
  • артериальная гипертензия;
  • постменопауза в сочетании с повышенной гормональной активностью коркового слоя надпочечников;
  • снижение защитных свойств организма, которое ярко выражено у женщин с проблемным метаболизмом;
  • как осложнение после родов.

Поскольку больше всего на толщину эндометрия влияет содержание в организме гормонов эстрогенов, то следует знать, как их концентрация может отличаться в разные периоды жизни женщины, и что в каждый из периодов может провоцировать гиперпластические процессы.

В период полового созревания

Причиной появления гиперпластических процессов в это время являются ановуляторные циклы, связанные с расстройствами активности системы гипоталамус-гипофиз. Из-за последних наблюдается систематическая нестабильность частоты и амплитуды выброса гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти процессы приводят к неполноценной секреции гипофизом гормона ФСГ.

Как результат, происходит преждевременная атрезия фолликула в большинстве менстуационных циклов, что вызывает избыточное содержание эстрогенов на фоне сниженной секреции прогестерона. Уровень гормонов не соответствует фазе цикла, это и провоцирует разрастание эндометриального слоя. Чаще всего разрастается железистая компонента, рост стромального слоя отстает.

В подростковом возрасте чаще всего диагностируют аденоматозную или кистозную гиперплазию.

В репродуктивном возрасте

В детородном возрасте спровоцировать чрезмерную концентрацию эстрогенов способны следующие причины:

  • нарушения в работе гипоталамуса, стрессы, голодание, соматические болезни в хроническом течении и другие проблемы, способные нарушить работу системы гипоталамус-гипофиз;
  • нарушенный механизм обратной гормональной связи, при котором отсутствует овуляция;
  • разрастание стромы яичника, фолликулярные кисты, поликистоз и другие патологии яичников.

В пременопаузе и перименопаузе

В период пременопаузы чаще наступают ановуляторные циклы, что нарушает секрецию ФСГ и оказывает влияние на работу яичников. Поскольку в середине такого цикла ощущается дефицит эстрогенов, снижается выработка ЛГ и истощается фолликулярный запас яичников, из-за чего и отсутствует овуляция.

В постклимактерический период начинает активнее работать кора надпочечников, из-за чего может возникнуть гиперплазия.

Кроме гормональных изменений спровоцировать разрастание эндометрия могут генетические и иммунные нарушения, которые вызывают сахарный диабет, проблемы с метаболизмом, ожирение по мужскому типу, атеросклероз и т.д. Исследования последних лет показали, что причиной гормонального дисбаланса может также стать невосприимчивость тканей к действию инсулина, что способствует его еще большей выработке в организме.

Повышенный уровень инсулина стимулирует формирование множественных фолликулов, провоцируя поликистоз и чрезмерную секрецию в кистах андрогенов, трансформирующихся в эстрогены, которые и блокируют овуляцию, а также вызывают гиперплазию.

Как проявляется

Одним из основных признаков гиперпластических процессов в эндометрии являются маточные кровотечения, имеющие такие особенности:

  • у половины пациенток изначально возникает задержка месячных на срок от 1 до 3 месяцев, а затем появляются обильные и продолжительные кровянистые выделения;
  • иногда кровопотери могут иметь циклический характер, то есть они имеют вид обильных и продолжительных менструаций, с сильными болевыми ощущениями;
  • заболевание характеризуется нестабильным менструальным циклом на протяжении очень длительного периода, на фоне которого могут возникать как скудные месячные, так и кровотечения;
  • у 5% пациенток с данным диагнозом месячные могут полностью отсутствовать, при этом периодически возникают маточные кровотечения.

Есть и другие симптомы помимо менструальных нарушений, к ним относится метаболический синдром, который сопровождают:

  • проблемы с лишним весом;
  • гиперинсулинемия;
  • возникновение признаков, характерных для мужчин – чрезмерная волосатость, измененный тембр голоса и прочие симптомы влияния мужских гормонов.

Частыми спутниками гиперплазии являются вторичное бесплодие, самопроизвольные аборты на ранних сроках, хронические воспалительные процесс в половых органах, мастопатии и миомы.

В очень редких случаях могут возникать контактные кровотечения и схваткообразные боли в нижней части живота.

Классификация

В первую очередь заболевание классифицируется по тяжести гиперпластических процессов:

  • простая гиперплазия, при которой нет атипичных клеток, структура эндометрия активная, его компоненты разрастаются равномерно, также равномерно распределяются сосуды в строме. Степень кистозных расширений некоторых желез – умеренная;
  • комплексная или сложная гиперплазия. В других классификациях ее называют аденоматоз. Не только разрастается железистый эпителий, но и изменяется структура желез. Нет баланса между разрастанием желез и стромы.

В соответствии с патоморфологическими и цитологическими особенностями выделяют такие формы заболевания:

  • простая железистая – нет кистозного расширения желез либо есть на некоторых участках, тогда это железисто-кистозная стадия данной формы;
  • железисто-стромная – пролиферация затрагивает железистые и стромные структуры. Утолщается исключительно поверхностный слой, базальная прослойка останется неизменной;
  • атипическая железистая или аденоматозная – пролиферативные изменения могут доходить до базального слоя эндометрия, при этом наблюдается разнообразная морфологическая картина.

По тяжести протекающих процессов болезнь может быть легкой, средней и тяжелой степени. По степени распространенности бывает диффузная и полиповидная гиперплазия или, как ее еще называют, локальная или очаговая. По классификации ВОЗ выделяется гиперплазия эндометрия без атипии, также различают атипическую разновидность патологии, при которой в слизистом слое обнаруживаются атипические клетки.

Методы диагностики

Чтобы точно определить наличие гиперплазии и установить ее симптомы, гинеколог предварительно составляет анамнез, расспрашивает пациентку об особенностях ее менструального цикла, о том, в каком возрасте произошло менархе, сколько и как проходят месячные, и есть ли задержки или нарушения. Далее для уточнения диагноза и определения степени тяжести заболевания врач может использовать следующие методы диагностики:

  • трансвагинальное ультразвуковое исследование. Данное обследование проводится на 5-7 день цикла. Во время УЗИ определяется толщина эндометрия, его однородность и структура. Гиперплазия подозревается при толщине слизистого слоя более 7 мм, если он превышает 20 мм, можно предположить наличие злокачественных процессов. Кроме толщины эндометрия на УЗИ нужно принимать во внимание эхопризнаки данного заболевания. Неоднородная структура слизистой, наличие включений, похожих на кисты, и прочие ЭХО-позитивные новообразования разной величины – основные эхографические признаки гиперплазии. При длительных кровопотерях УЗИ проводят в любой день цикла;
  • анализ крови на гормоны. Если подозревается метаболический или поликистозный синдром чаще всего определяют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, также нужно контролировать концентрацию гормонов щитовидки и надпочечников;
  • маммография – делается рентген грудных желез для исключения пролиферативных процессов в этом органе;
  • гистероскопия – наиболее информативный метод исследования. Обычно делают гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием, материал которого отправляют на гистологическое исследование. Гистология может показать или опровергнуть наличие злокачественных процессов в тканях.

Можно ли вылечить патологию

Патология поддается лечению, но в обязательном порядке следует принимать во внимание рекомендации врача.

Лечить болезнь следует независимо от возраста пациентки, поскольку у гиперпластических процессов есть высокая вероятность перерождения в злокачественные новообразования.

Вероятность рецидива

Для данного заболевания характерна высокая вероятность рецидива.

Гиперплазия рецидивирует в том случае, если был не полностью удален эндометрий во время выскабливания либо у женщины есть эндокринные нарушения, способствующие возобновлению гиперпластических процессов. Если имеет место рецидивирующая гиперплазия, в обязательном порядке следует сдать анализы на гормоны и проконсультироваться с эндокринологом. Если гормонотерапия оказалась неэффективной в борьбе с повторно возникшим заболеванием и женщина больше не планирует рожать, ей назначают полную резекцию или разрушение эндометрия. Ее проводят электрохирургическим и лазерным методом под контролем гистероскопа с внутривенным наркозом.

Как лечить

Лечение данного заболевания нужно проводить в обязательном порядке вне зависимости от его стадии и возраста пациентки.

Наиболее эффективным методом является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, а также всех пациенток с обильными маточными кровотечениями отправляют на оперативное лечение. Кроме хирургического метода может применяться гормональная терапия, народные рецепты при гиперплазии будут малоэффективными, но могут быть использованы в дополнение к основным методам лечения.

Этапы лечения

Лечение гиперплазии эндометрия проводится в 2 этапа:

  • выскабливание – процедура проводится с лечебно-диагностической целью под контролем гистероскопа, с последующим исследованием материала из полости матки в цитологической лаборатории. Чистка проводится кюреткой, иногда применяется как метод остановки кровотечения. В ходе данной операции полностью удаляется функциональный слой эндометрия;
  • назначение лечения по результатам гистологии. Для профилактики рецидивов прописывают гормональные препараты, схему приема которых прописывает врач.

Консервативное лечение

При консервативной терапии лечение производится гормонами, нужно принимать производные андрогенов, антагонистов и агонистов, гонадотропин-рилизинг-гормонов, чистые гестагены, эстроген-гестагенные лекарства.

Гормональная терапия противопоказана в следующих случаях:

  • у пациентки сахарный диабет, болезни почек и желчного;
  • наличие артериальной гипертензии, тромбофлебита, ревматизма;
  • спровоцировать развитие побочных эффектов может курение и прием алкоголя.

Во время лечения в обязательном порядке нужно проходить контрольные исследования всех задействованных в процессе систем в организме.

Женщинам репродуктивного возраста и подросткам с обильными регулами назначают комбинированные оральные контрацептивы, которые нужно принимать не менее полугода по схеме. Чаще всего назначают противозачаточные таблетки Регулон, Ярина или Жанин.

Из группы гестагенов, которые нужно пить с 16 по 25 день цикла на протяжении 3-6 месяцев, назначают суппозитории Утрожестан и Дюфастон.

Также может рекомендоваться установка внутриматочной спирали «Мирена».

Самой эффективной группой гормонов считаются агонисты гонадотропин рилизинг-гормона. Эти препараты назначают женщинам после 35 лет и в период пременопаузы. К таким средствам относят Золадекс и Бусерелин, их принимают 3-6 месяцев.

В некоторых случаях кроме гормональной терапии врач может прописать различные физиопроцедуры и народные методы лечения для облегчения симптоматики.

Хирургическое

Рассмотрим основные показания для хирургии:

  • если нет эффекта от консервативных методов лечения простой атипической и сложной неатепической гиперплазии на протяжении полугода, также хирургическое вмешательство назначают, если нет результатов от лечения атипической сложной патологии на протяжении 3 месяцев;
  • операция делается при атипической гиперплазии в пред или постменопаузальном периоде;
  • если рецидивирует предраковая форма заболевания;
  • есть противопоказания к лечению гормонами.

Если гиперплазия имеет атипическую форму, могут назначить полное удаление матки.

Женщинам в репродуктивном возрасте с неатипической формой патологии назначают более щадящие оперативные вмешательства, такие как абляция эндометрия и гистерорезектоскопия.

Нетрадиционная терапия

Многие пациентки не желают подвергать себя гормонотерапии и уж тем более хирургическому вмешательству, поэтому ищут возможность использования гомеопатических средств. Врачи утверждают, что гомеопатия, как и лекарственные травы, может применяться лишь в комплексе с другими методами лечения.

Из гомеопатических средств наиболее эффективное – Геникохель, также назначают Калиум карбоникум, Ацидум нитрикум и др. Народные травники рекомендуют бороться с гиперплазией настоями и отварами из корня лопуха, аира болотного, спорыша обыкновенного, корня белой лапчатки, пастушьей сумки и горца змеиного. Также неплохой результат дает крапива двудомная.

Некоторые специалисты могут назначить в дополнение к основной терапии лечение пиявками (гирудотерапия).

Любой альтернативный метод нужно согласовывать с лечащим врачом, чтобы не усугубить состояние и не привести к нежелательным последствиям.

Лечение после чистки

Сразу после выскабливания или резекции эндометрия женщина может идти домой. На протяжении 3-10 дней после операции из половых путей может идти скудная мазня.

После резекции могут вместе с выделения выходить остатки иссеченных тканей. Подобное состояние является нормой, и женщину появление сгустков не должно смущать.

Лечение после выскабливания направлено на быстрое выздоровление пациентки, поэтому кроме гормонотерапии оно включает в себя прием аксорбиновой кислоты, витаминов группы В, препаратов железа в случае анемии (Сорбифер, Мальтофер). Также могут назначаться седативные препараты и физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез и иглоукалывание. Особое внимание женщине нужно уделить соблюдению режима труда и отдыха и полноценному питанию.

После выскабливание рекомендуется половой покой не менее 2 недель.

Чем опасна

Многие женщины безответственно относятся к данному заболеванию, пока не узнают, чем опасна гиперплазия для их здоровья, и каких последствий можно дождаться, если вовремя не вылечить эту патологию. Специалисты утверждают, что недооценивать гиперплазию опасно, поскольку она может стать причиной таких осложнений:

  • атипичная форма может перейти в рак;
  • заболевание может вновь рецидивировать;
  • в репродуктивном возрасте будет диагностировано бесплодие;
  • на фоне кровотечений развивается хроническая анемия.

Может ли пройти самостоятельно

Поскольку гиперплазия считается не отдельным заболеванием, а патологическим состоянием внутреннего маточного слоя, которое обусловлено множеством факторов и механизмов развития, пройти сама данная патология не может. Больше того, в большинстве случаев она может рецидивировать.

Выбирая методику лечения, врач принимает во внимание наличие у пациентки соматических и гинекологических заболеваний, ее возраст и морфологическое состояние эндометрия.

Правильное питание

Диета при гиперплазии подразумевает отказ от спиртного, жирного, острого и пряного, в состав рациона должны входить только полезные продукты, в том числе свежие овощи, фрукты, морепродукты, нежирные сорта мяса. Питание должно быть частым, дробным и сбалансированным. За основу для диетического меню можно взять любые блюда, приготовленные на пару, свежие овощные салаты и запеченную без добавления масла рыбу.

В обязательном порядке следует по рекомендации врача дополнить рацион витаминно-минеральным комплексом.

Экстракорпоральное оплодотворение

Гиперплазия эндометрия и ЭКО не совместимы, но протокол стимуляции овуляции можно запускать сразу же после лечения заболевания.

Отличие эндометриоза от гиперплазии

Многие женщины считают, что эндометриоз и гиперплазия – это одно и то же, но это не так.

В чем разница? Гиперплазия затрагивает лишь слизистый слой матки, в то время как эндомтериоз – это прогрессирующее заболевание хронического, рецидивирующего, но доброкачественного характера, которое по активности роста и распространению напоминает злокачественную опухоль.

При эндометриозе эндометриоидные ткани начинают врастать в маточную стенку, а также разрастаются за пределы этого органа, в маточных трубах и яичниках. Кроме этого, клетки эндометрия с током крови могут переноситься в соседние органы и ткани, зачастую эндометриоз может поражать брюшину, мочевик и кишечник.

Методы профилактики

Профилактика заболевания предполагает выполнение следующих рекомендаций:

  • вести здоровый образ жизни, полноценно отдыхать и питаться, заниматься фитнесом, йогой;
  • контролировать массу тела, уровень глюкозы при сахарном диабете, нормализовать давление при артериальной гипертензии;
  • своевременно диагностировать и лечить гинекологические и эндокринные заболевания;
  • проходить профилактические осмотры у гинеколога минимум 2 раза в год;
  • не прибегать к абортам.

Можно ли заниматься сексом

Секс при гиперплазии эндометрия не противопоказан, но им можно заниматься лишь в тех случаях, если у женщины нет контактных кровотечений, и она не чувствует боли в процессе близости.

ginekologius.ru

Гиперплазия эндометрия рецидивирующая

После лечения гиперплазии может случиться ее рецидив. Но это не означает, что после этого заболевание не поддается терапии. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия – явление нередкое. Именно поэтому женщинам рекомендуется регулярно посещать гинеколога после лечения заболевания, чтобы вовремя выявить его повторное возникновение.

В каких случаях возможен рецидив?

Рецидив гиперплазии эндометрия является довольно распространенной патологией, которую необходимо незамедлительно лечить. Иногда с целью снижения вероятности повторного возникновения заболевания, для лечения доктор использует хирургическое вмешательство. На появление рецидива влияет большое количество факторов:

  • Тип патологии (железистая, кистозная, полипозная и другие);
  • Возраст женщины – чем младше девушка, тем легче и быстрее протекает терапия;
  • Наличие или отсутствие атипичных клеток. Если нет клеток, способствующих возникновению рака, вероятность рецидива невысокая.

Если у врача есть подозрения на то, что у женщины рецидивирующая гиперплазия эндометрия, он обязательно направляет ее на УЗИ. Это необходимо для того, чтобы гинеколог смог определить, насколько поражена слизистая оболочка. Лечение рецидивирующего заболевания происходит с помощью гормональных лекарственных средств. Однако если они не дают эффекта, является обязательным хирургическое вмешательство.

к содержанию ↑

Рецидив после родов

Рецидив гиперплазии после родов наблюдается очень редко. Развитие патологии может быть связано с тем, что во время беременности меняется гормональный фон женщины. А одной из причин появления гиперплазии являются гормональные изменения в организме.

Как правило, рецидив возможен только в том случае, если заболевание было очаговой или атипической формы. Они требуют незамедлительной терапии, в особенности, атипический тип болезни. Есть высокий риск, что она перерастет в онкологическую патологию.

В большинстве случаев рецидивирующую гиперплазию лечат при помощи хирургических методов лечения. Одним из них является ее выскабливание.

к содержанию ↑

Рецидив после выскабливания

Выскабливание – это процедура, при которой из матки удаляется слизистая оболочка. Особое внимание в этом случае врач уделяет местам, сильнее всего подверженным скоплению полипов или аденом. Такой метод лечения является достаточно неэффективным, так как после его проведения возможен рецидив заболевания. В особенности это касается тех женщин, которым такую процедуру проводил неопытный врач. Гиперплазии эндометрия после выскабливания появится повторно, если остались даже небольшие участки пораженных тканей. Поэтому выскабливание чаще применяется для диагностики гиперплазии, нежели для ее терапии.

Притом процедура является эффективной только в том случае, если оно проводится под контролем гистероскопа (специальный микроскоп, благодаря которому доктор может увидеть всю слизистую оболочку в увеличенном виде).

Во второй раз для лечения патологии выскабливание не применяется. В этом случае назначает резекция, при которой эндометрий полностью удаляется. После этого в течение 10-15 дней возможны необильные кровянистые выделения из влагалища.

Перед хирургическим вмешательством и в течение некоторого времени после него (не менее 3-4 месяцев) необходимо консультироваться с гинекологом-эндокринологом и онкологом. Связано это с тем, что рецидивирующая гиперплазия эндометрия может перерасти в раковый процесс.

После проведенной терапии, примерно через 5 месяцев, доктор назначает повторное выскабливание. Оно необходимо для того, чтобы определить, нет ли рецидива. Также в процессе этого оценивается состояние новообразованной слизистой оболочки.

к содержанию ↑

Рецидив после гормонального лечения

Патология может рецидивировать и после гормональной терапии. Она основывается на применении гормональных препаратов в процессе лечения. Однако они эффективны только в тех случаях, когда гиперплазия находится на начальной степени развития и не относится к атипичным формам. В противном случае полностью излечить заболевание невозможно, поэтому очень высока вероятность его рецидива.

к содержанию ↑

Какими последствиями грозит рецидив гиперплазии эндометрия?

Если заболевание рецидивировало в первый раз, это не страшно. Хуже, если это произошло уже во второй-третий раз. Это означает, что полностью вылечить гиперплазию невозможно. В таком случае очень высок риск онкологического процесса. Поэтому единственным эффективным методом лечения будет полное хирургическое удаление эндометрия или даже матки. Это означает, что женщина в дальнейшем больше не сможет стать матерью.

Да и сама гиперплазия негативно влияет на зачатие, протекание беременности и роды. Заболевание может привести к женскому бесплодию. Такая проблема очень серьезна, в особенности для нерожавших пациенток. Чтобы снизить риск бесплодия, нужно незамедлительно начинать лечение патологии, сразу же после постановки диагноза. В запущенных случаях заболевание приводит к серьезным гормональным изменениям, что приводит к нарушению процесса овуляции. В результате оплодотворение высвободившейся яйцеклетки усложняется. Если болезнь рецидивировала, ее также возможно лечить без хирургического вмешательства.

к содержанию ↑

Как лечить гиперплазию эндометрия после рецидива?

Необходимо учитывать, что заболевание протекает бессимптомно. О рецидиве гиперплазии тоже можно узнать только после проверки у гинеколога. Поэтому нужно регулярно посещать женского врача, чтобы потом не было слишком поздно для лечения болезни. Иногда заболевание проявляет себя такими симптомами:

  1. Нарушение менструального цикла – увеличение длительности между месячными, слишком затяжные менструации, повышение обильности кровотечений.
  2. Наличие выделений между месячными.
  3. Ноющие боли в нижней части живота.

Своевременная диагностика патологии помогает быстрее ее устранить. Лечение рецидивирующей гиперплазии эндометрия обязательно должно быть комплексным. В первую очередь проводят биопсию – проводят гистологическое исследование пораженных тканей, чтобы определить, нет ли вероятности рака. На первом этапе лечения врач назначает терапию с использованием специальных медикаментов (Коки, гестагены и эстрогены), которые необходимы для остановки кровотечения, вызванного выскабливанием. Затем проводится гормональная терапия, в процессе которой используют только гестагены.

Если такое лечение оказалось безрезультатным, рецидивирующая гиперплазия лечится с помощью хирургических методов. Когда анализ на гистологию выявил атипичные  клетки, требуется полное удаление матки. Если же злокачественных тканей обнаружено не было, достаточно только удаление эндометрия. После такого вмешательства заболевание точно больше не рецидивирует.

Таким образом, сразу же после постановки диагноза нужно начинать лечение гиперплазии. Если этого не сделать, оно прогрессирует до более тяжелых стадий, поэтому терапия будет протекать сложнее. В таком случае также повышается вероятность рецидива.

feedjc.org

Вероятность рецидивирующей гиперплазии эндометрия

Полость матки изнутри покрыта особой слизистой оболочкой, выполняющей важнейшие функции: во второй фазе менструального цикла кровообращение в органе становится более активным — эндометрий расширяется, становясь оптимальной средой для крепления выживания эмбриона. Если оплодотворения не происходит, оболочка отторгается и выходит из организма — это и есть менструация.

По ряду причин избыточный эндометрий может патологически быстро разрастаться, отторгаться не полностью. Происходит увеличение тканей, влекущее деформацию матки. Медики делят гиперплазию эндометрия на 4 типа, в зависимости от структуры:

  • Железистая. Наименее опасная форма недуга, для которой характерно равномерное разрастание железистой ткани. Наличие в эндометрии кист указывает на железисто-кистозный подтип заболевания;
  • Очаговая. Бывает: простая (образование неравномерных утолщений) и комплексная (на утолщениях появляются полипы);
  • Атипичная гиперплазия, часто переходящая в онкологию. Помимо размножения идет процесс мутации клеток эндометрия. Есть опасность необходимости удаления матки;
  • Гиперплазия в менопаузе. Обусловлена возрастным изменением гормонального фона.

Для диагностики гиперплазии используется метод ультразвукового исследования: в норме толщина эндометрия составляет 9-11 мм, для железистой формы характерно ее увеличение до 15-20 мм, если показатель ее выше, речь, скорее всего, идет о злокачественном образовании.

Причины и характерная симптоматика

Гиперплазия эндометрия весьма коварное заболевание — иногда оно долгое время протекает бессимптомно. Но можно выделить основные факторы риска:

  • Период полового созревания;
  • Менопауза;
  • Повышение уровня эстрогенов;
  • Воспалительные процессы в органах малого таза;
  • Половые инфекции;
  • Высокий уровень сахара в крови;
  • Избыточный вес;
  • Гипертония;
  • Маточная спираль, если она установлена неправильно;
  • Хирургические операции, затрагивающие мочеполовую систему;
  • Наследственный фактор.

Причина появления гиперплазии эндометрия выявляется только путем подробного обследования пациентки. Врачи советуют женщинам внимательнее прислушиваться к своему организму, не игнорировать опасные симптомы:

  • Мажущие кровянистые выделения между менструациями;
  • Обильные месячные после небольшой задержки с присутствием крупных сгустков;
  • Наоборот, слишком скудные из-за патологий эндометрия выделения;
  • Прекращение менструаций на несколько циклов у небеременной женщины;
  • Бурые выделения после полового акта;
  • Трудности с зачатием при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции;
  • Частые боли в паховой области.

Наличие даже одного тревожного симптома из этого списка — повод для скорейшего посещения женской консультации. Лечение своевременно выявленной гиперплазии эндометрия обычно ограничивается приемом лекарственных препаратов и сохраняет репродуктивные способности женщины.

Опасность гиперплазии эндометрия

Отсутствие адекватного лечения на ранних стадиях заболевания грозит возникновением целого ряда проблем со здоровьем:

  • Образование спаек, снижающее проходимость маточных труб;
  • Бесплодие. Эмбрион не сможет закрепиться в матке из-за измененной структуры эндометрия;
  • Развитие хронической анемии;
  • Риск перерождения утолщений эндометрия в онкологические образования.

Гинекологи настоятельно не рекомендуют беременеть женщинам с диагностированной гиперплазией эндометрия. Недуг встречается у беременных крайне редко и обычно носит очаговый характер, прогнозы медиков о последствиях в этом случае неутешительны:

  • Беременность повышает риск преобразования разрастаний эндометрия в злокачественные опухоли;
  • Активное разрастание клеток эндометрия внутри матки нарушает кровообращение, негативно влияя на плод и приводя к патологиям его развития;
  • На протяжении всей беременности повышен риск выкидыша.

Планируя ребенка, женщина должна исключить наличие гиперплазии эндометрия или пройти полный курс лечения. На последующую способность к зачатию влияет форма и стадия запущенности болезни, индивидуальные особенности организма.

Лечение гиперплазии без выскабливания

При обнаружении на ранней стадии гиперплазия эндометрия подается медикаментозному лечению. Также показанием к консервативной терапии служит подростковый возраст пациентки и исключения риска развития онкологии. Лечение проходит поэтапно:

  1. Назначение оральных контрацептивов, подавляющих активность яичников. В результате приема достигается баланс между эстрогенами и гестагенами, кровотечение прекращается. Параллельно при большой кровопотере может быть проведена антианемическая терапия;
  2. Подавление разрастания эндометрия при помощи препаратов прогестерона, часто совмещенное с приемом лекарств, нормализующих деятельность нервной системы. Назначается курс агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов, завершающий основную часть лечения;
  3. После завершения медикаментозного лечения назначается восстановительнаятерапия, нормализующая работу репродуктивной системы.

Некоторые клиники предлагают своим пациенткам альтернативные методы лечения гиперплазии эндометрия: гомеопатию, народные средства, установка внутриматочной спирали, содержащей гестагены для постепенного истончения слоя эндометрия. Перед тем, как согласится на альтернативное лечение, рекомендуется проконсультироваться с несколькими врачами, а потом, на основе их рекомендаций, сделать выводы и принять решение.

Радикальное лечение

Иногда картина гиперплазии такова, что требуется хирургическое вмешательство — выскабливание полости матки. Оно носит не только лечебный, но и диагностический характер: полученные материалы отправляют на исследование, на результатах которого будет основано дальнейшая терапия. Причины, по которым назначается выскабливание:

  • Очаговая гиперплазия, сопровождаемая образованием полипов;
  • Развитие онкологии;
  • Кровотечения в матке или присутствие не вышедших частей плодного яйца.

Операция не требует особой подготовки кроме исключения инфекционных заболеваний и воспалений органов мочеполовой системы. Также уточняется уровень лейкоцитов, он не должен быть повышен. Хирургическое вмешательство проводится одним из трех методов:

  • Вслепую. Внутренняя поверхность матки выскабливается специальным прибором, кюреткой. За несколько часов до процедуры запрещен прием пищи, после нее необходим курс антибиотиков, кровоостанавливающих препаратов;
  • Гистероскопия. В матку вводится маленькая камера — гистероскоп, обеспечивая оперирующему врачу видимость. Способ имеет целый ряд преимуществ: точность воздействия, контроль толщины снимаемого слоя;
  • Раздельное выскабливание. Отличается от приведенных выше методов порядком действий.

После выскабливания назначается гормональная терапия, направленная на предотвращение рецидива гиперплазии. Полное восстановление организма может занять до полугода, но обычно происходит в течение 4-х месяцев.

В первые несколько недель после выскабливания рекомендован отказ от физических нагрузок, посещений сауны, приема горячих ванн, половое воздержание. Нельзя беременеть в течение полугода. После выписки из больницы нужно обратиться к врачу при повышении температуры тела, отсутствии выделений или их неприятном запахе, плохом самочувствии в целом.

Профилактика

Осмотр у гинеколога каждые полгода — вот лучшее средство профилактики всех женских заболеваний, в том числе и гиперплазии эндометрия. Помимо этого существует комплекс профилактических мер:

  • Не пускать на самотек гинекологические и гормональные недуги;
  • Доверить врачу подбор КОК;
  • Ответственно относится к контрацепции, избегать абортов;
  • Заниматься спортом;
  • Следить за массой тела, не набирать лишний вес;
  • Регулярно проходить общие медицинские обследования.

Некоторые женщины после диагностики гиперплазии эндометрия признаются, что давно чувствовали недомогания, но боялись идти к врачу. Такое поведение — большая ошибка.

Диагноз еще не повод впадать депрессию, очень многие пациентки, прошедшие курс лечения, навсегда избавились от болезни и впоследствии даже смогли родить детей.

Какие бы ни были причины, не тяните с визитом к врачу, запускать гиперплазию эндометрия опасно, последствия могут быть печальными.

Источник: http://www.eshape.ru/zdorove/chem-opasna-giperplaziya-endometriya/

Гиперплазия эндометрия это рак или нет

Любые патологические изменения тканей в организме пугают и наводят на мысли о раке. В сфере женского репродуктивного здоровья диагноз «рак» или «предрак» ставится все чаще.

Это связано с общим увеличением продолжительности жизни, современными возможностями диагностировать заболевание на самых ранних стадиях, а также с ухудшением экологической обстановки в мире.

Неправильное питание и отсутствие представлений о здоровом образе жизни приводит к нарушениям работы эндокринной системы и обмена веществ, что неизбежно ведет к сбоям в работе репродуктивной системы.

Рак эндометрия в России занимает второе место по частоте заболеваемости среди женского населения после рака молочных желез. С каждым годом этот вид рака «молодеет» и сегодня наблюдается большой прирост заболеваемости молодых женщин, младше 29 лет.

Что называют гиперплазией эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это диагноз, который ставят при обнаружении патологического разрастания тканей внутренней слизистой оболочки матки, характеризующееся увеличением количества клеток эндометрия. Это не рак, но в некоторых случаях без своевременного лечения может приводить к диагнозу «предрак» и дальнейшему развитию в рак эндометрия.

Эндометрий – гормонозависимая ткань матки, которая в норме полностью заменяется в течение месяца. В первые два – три дня цикла (во время кровотечения) происходит полное отторжение старой ткани, а затем постепенное наращивание нового слизистого слоя, который в идеале, к 26-28 дню от начала месячных, будет иметь толщину около 1-1,3 сантиметра.

Эндометрий растет под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). При гиперплазии, чаще всего из-за нарушения гормонального баланса, обнаруживается не только утолщение слизистого слоя внутри матки, но и повышенное образование желез, отклонения в их форме и размере.

Нормальные показатели толщины слизистой оболочки матки на УЗИ:

  • 5-7 день цикла, фаза ранней пролиферации – 3-7 мм;
  • 8-10 день цикла, фаза средней пролиферации – 5-10 мм;
  • 11-14 день цикла, фаза поздней пролиферации – 7-14 мм;
  • 15-18 день цикла, фаза ранней секреции – 10-16 мм;
  • 19-23 день цикла, фаза средней секреции – 10-18 мм;
  • 24-27 день цикла, фаза поздней секреции – 10-17 мм.

Различают несколько форм заболевания в зависимости от структуры образования:

  • железистая – утолщение оболочки за счет разрастания и изменения формы тканей желез;
  • железисто-кистозная – дополняется расширением тканей желез кистами;
  • кистозная – образование многочисленных кист в тканях слизистой;
  • атипическая гиперплазия – изменение структуры клеток ткани;
  • очаговая (полипозная) – заключается в образовании железистых, кистозных и железисто-кистозных полипов внутри матки.

Первые три типа относятся к простой форме заболевания и характеризуются равномерным утолщением слизистого слоя по всей поверхности, а атипичная, очаговая и полипозная гиперплазии характеризуются патологическими изменениями в тканях только на определенных участках поверхности и относятся к сложной (или комплексной) гиперплазии.

Гиперплазия и рак

Сама по себе гиперплазия эндометрия – это не рак. Тем не менее наличие такого заболевания требует своевременного контроля и лечения, так как некоторые формы гиперплазии матки могут вызывать предрак.

Рассмотрим вероятность развития рака из гиперплазии эндометрия:

  • простая гиперплазия – риски развития рака — 1 случай на 100;
  • комплексная – 3 случая из 100;
  • при простой гиперплазии с наличием атипичных клеток риски увеличиваются до 8 случаев на 100;
  • при комплексной с атипией – до 29 случаев на 100.

Таким образом, становится понятно, что при несвоевременном лечении гиперплазия может быть опасна и вызывать рак матки.

Большинство врачей считают, что комплексная гиперплазия (атипическая или полипозная) – это уже предрак. Угроза перерождения в злокачественное новообразование без лечения составляет до 14 процентов.

Гиперплазия эндометрия аденоматозного типа – это тоже предрак. Разрастание железистых элементов характеризуется нарушением созревания и атипией клеток ткани, предшествует карциноме эндометрия. Опасность трансформации заболевания в рак составляет, по некоторым данным, от 20 до 30 процентов.

Очаговая гиперплазия по внешнему виду очень напоминает рак. Поэтому удаленные полипы всегда направляют на развернутое гистологическое исследование.

Симптомы гиперплазии эндометрия

Учитывая то, что гиперплазия может вызывать рак, нужно внимательно относиться к любым симптомам, которые могут говорить о проявлении онкологического заболевания. Конечно, наличие одного и даже нескольких из этих симптомов не может говорить о том, что это рак, но все же требует внимания: врачебной консультации, диагностики и лечения.

Симптомы, которые указывают на гиперплазию эндометрия.

  • Боли в нижней трети живота (ниже пупка). Боль может локализоваться в одной точке или иметь размытые границы, часто возникает только в предменструальный период и в период кровотечения.
  • Увеличение живота ниже пупка может говорить не только о том, что женщина набрала лишний вес. Если питание и физическая активность осталась на прежнем уровне, обратите внимание на свое женское здоровье.
  • Боли в спине. Боль в районе поясницы и ниже часто указывает на неполадки в репродуктивной системе.
  • Кровотечения в период между месячными. Любые выделения крови в неположенное время (кровомазание, прорывные кровотечения, примеси крови в слизи) являются аномальными и требуют скорейшей консультации гинеколога.

Причины развития рака при гиперплазии эндометрия

Половые стероидные гормоны в норме обеспечивают изменения слизистой оболочки матки в разных фазах цикла. При нарушении гормонального фона они приводят к разрастанию гиперпластического образования, которое и создает фон для развития рака.

Точные причины перехода гиперплазии в предрак или рак ученым до сих пор неизвестны. Однако, есть ряд факторов риска, которые доказано увеличивают вероятность развития злокачественного процесса.

Этиология предрака и рака матки:

  • нарушения эндокринного обмена веществ (избыточный вес, гипертония, сахарный диабет);
  • нарушения работы гормональной системы (избыток или недостаток женских гормонов, дисбаланс);
  • опухолевые процессы в придатках (многие опухоли яичников сопровождаются предраком или раком эндометрия);
  • наследственная предрасположенность к патологии;
  • неисполнение половой системой функций, заложенных природой (половые отношения, беременности, рождение детей);
  • наступление климакса позже положенного возраста (позже 55 лет);
  • вынужденное длительное лечение гормональными препаратами для лечения рака молочной железы («Тамоксифен»).

В 70 процентов случаев рак эндометрия вызывает сочетание таких факторов, как чрезмерная выработка гормона эстрогена и эндокринные нарушения обмена веществ. В этом случае злокачественное образование неагрессивно, отличается медленным темпом роста и слабым метастазированием.

Как лечить гиперплазию, чтобы не развился рак

После полного обследования пациентки, врач определяет оптимальный вариант лечения проблемы. Сегодня используют как хирургическое, таки и консервативное лечение разрастания слизистой матки.

Хирургическое лечение может быть направлено на удаление патологической ткани, или пораженного орган целиком. Малоинвазивным путем можно удалить гиперплазию при помощи выскабливания с применением гистероскопа.

Такое лечение проводят в незапущенных случаях с целью сохранения репродуктивной функции женщины. При рецидивирующей или запущенной гиперплазии назначают полную или частичную ампутацию матки.

Это позволяет навсегда избавиться от проблемы и исключить возможность возникновения рака.

Гиперплазия аденоматозного типа может быть удалена только хирургическим путем.Консервативное лечение заключается в приеме гормональных препаратов, нацеленных на устранение причины заболевания (гормональные нарушения).

Сегодня в медицине есть все возможности избежать развития рака матки из гиперплазии эндометрия. Для этого необходимо регулярно (не менее одного раза в год) посещать гинеколога и проводить необходимые диагностические и лечебные процедуры по показаниям врача.

Источник: https://ginekola.ru/ginekologiya/matka/yavlyaetsya-li-giperplaziya-ehndometriya-rakom.html

Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

Пролиферативные заболевания в гинекологической практике занимают ведущее место по частоте встречаемости среди женщин. Исключением не является такое заболевание как рецидивирующая гиперплазия эндометрия, которая в мировой статистике занимает второе место по частоте, после инфекционных заболеваний половых органов.

В последние годы научные медицинские сообщества отмечают увеличение случаев регистрации данного недуга. Связывают возрастание численности женщин, болеющих гиперплазией эндометрия в рецидивирующей форме, с такими факторами:

  • Изменение образа жизни женщин;
  • Бесконтрольное использование различных методов контрацепции;
  • Широкое распространение искусственных методов прерывания беременности;
  • Увеличение количества соматических заболеваний;
  • Наличие противопоказаний к гормонотерапии.

Актуальность данного заболевания, несомненно, растет, а обусловлено это тем, что болеют им около 50 % женщин в репродуктивном возрасте, а так же в связи с возрастанием тенденции к рецидивирующему течению гиперплазии эндометрия, что требует поиска современных методов диагностики и лечения.

Определение

Гиперплазия эндометрия — это заболевание, которое характеризуется нефизиологическим диффузным либо очаговым разрастанием внутреннего слоя матки (эндометрия). В основе данного процесса лежит избыточный рост стромальных и железистых структур эндометрия.

Поражение эндометрия при данном заболевании не является случайностью, а обусловлено его гормональной зависимостью, ежемесячными циклическими изменениями и наличием базального слоя в эндометрии, который обеспечивает регенерацию отторгшегося функционального слоя после менструации.

Источник: ginekologiyainfo.ru

Причины

В норме эндометрий подлежит воздействию эстрогенной стимуляции после окончания менструации, для того чтобы восстановить функциональный слой.

То есть пролиферация внутреннего маточного слоя происходит и в норме, но она находится под особым контролем системы гипоталамус–гипофиз–яичники, которая поддерживает нормальный гормональный баланс в организме женщины и в том числе гомеостаз (постоянство) внутренней среды органов и систем.

Избыточная эндогенная, либо экзогенная гормональная стимуляция, что возникает при нарушении баланса половых стероидов в организме или необоснованном и бесконтрольном приеме оральных контрацептивов, может провоцировать сбой в системе гормонального гомеостаза.

Это приводит к избыточной стимуляции эндометрия, а если, вдобавок, нет достаточного уровня прогестерона, который, как известно, обладает антипролиферативным эффектом, то это еще больше усугубляет ситуацию. Тогда вместо «типичной» простой пролиферации происходит развитие гиперпластического процесса в эндометрии в виде его гиперплазии. Как следствие, происходит рецидив гиперплазии эндометрия.

Факторы, которые могут стать триггером, как дебюта, так и рецидива гиперплазии эндометрия:

  • Нарушения углеводного и жирового обмена (ожирение, сахарный диабет);
  • Прием экзогенных эстрогенов при низкой концентрации прогестерона в крови.

Известно, что эстрогены обладают выраженным пролиферативным действием на эндометрий, а прогестерон в данном плане является антагонистом эстрогенов, то есть обладает антипролиферативной активностью;

  • Отсутствие в анамнезе случаев беременности и родов;
  • Раннее начло менархе у девочек и позднее наступление менопаузы у женщин (старше 55-ти лет);
  • Опухоли яичников с избыточной продукцией эстрогенов;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Частые либо постоянные ановуляторные циклы.

Классификация

  • Простая форма гиперплазии (железистая) – происходит нефизиологическое разрастание железистых компонентов и стромы эндометрия. Данная форма характеризуется наиболее легким течением, редко переходит в злокачественный процесс.
  • Сложная форма гиперплазии (аденоматоз без атипии) – происходит пролиферация только железистых компонентов эндометрия, а стромальные остаются в неизменном виде.
  • Простая гиперплазия с наличием клеточной атипии. Процесс может переходить в карциному – до 10 % случаев.
  • Сложная гиперплазия с клеточной и структурной атипией. Процесс в 25 -30 % случаев может переходить в рак эндометрия.

Симптомы

Клиническая симптоматика при рецидивирующей гиперплазии эндометрия имеет свои характерные черты для каждого периода жизни женщины. Чаще всего у женщины в репродуктивном возрасте регистрируются такие симптомы:

  • Длительные и обильные менструации;
  • Мено – и метроррагии;
  • Нарушение регулярности в менструальном цикле;
  • Появление болезненных месячных (дисменореи);
  • Бесплодие или невынашивание плода.

Но нельзя исключать варианты совершенно бессимптомного течения заболевания, которое врач может обнаружить только на профилактическом осмотре, посещение которого, является залогом раннего выявления патологии и эффективного своевременного лечения.

Симптомы гиперплазии у женщин в период менопаузы:

  • Длительные и обильные кровотечения;
  • Кровянистые выделения мажущего характера;
  • Отсутствие симптомов.

Симптомы в период постменопаузы:

  • Выделения кровянистого характера (обильные, скудные);
  • Болевой сидром с локализацией боли внизу живота, схваткообразного характера.

Диагностика

Начинать диагностику гиперплазии эндометрия нужно с жалоб, сбора данных об анамнезе жизни и анамнез текущего заболевания. Врач имеет право получить от женщины такие данные:

  • Возраст начала менструаций;
  • Промежуток времени, с которого установились регулярные месячные;
  • Длительность менструального цикла и отдельно менструаций;
  • Характер и объем выделений во — время месячных;
  • Наличие или отсутствие болезненных ощущений при менструации;
  • Возраст начала половой жизни;
  • Количество половых партнеров за определенный промежуток времени;
  • Количество беременностей и то число из них, которые закончились родами;
  • Аборты выкидыши в анамнезе;
  • Репродуктивный потенциал;
  • Особенности начала и течения настоящего заболевания (гиперплазии).

Перечень диагностических методов, используемых при гиперплазии эндометрия:

  • Гормональный статус: ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, пролактин.
  • Гинекологический комплекс обследований – осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование при помощи стерильного инструментария, бимануальная пальпация;
  • Соскоб со слизистой оболочки матки для дальнейшего гистологического исследования и определения морфологического характера гиперплазии – «золотой стандарт» диагностики;
  • УЗИ с помощью трансвагинального датчика проводят в начале цикла (на 5 — 6 сутки): оценивают толщину и структурные особенности эндометрия. Если эндометрий имеет толщину более 7 – 8 мм, и неоднородность структуры с включениями (эхонегативными или эхопозитивными), изменение рельефности, тогда можно предположить данное заболевание;
  • Гистероскопия с дальнейшим диагностическим выскабливанием из полости матки. По результатам гистероскопии удается получить такие данные: тип гиперплазии (обычный или полиповидный), степень распространенности (очаговая, диффузная);
  • Лапароскопия с биопсией ткани яичников для оценки морфологических изменений в них (метод выбора при рецидивирующем течении заболевания).

Лечение

Подходы к лечению гиперплазии эндометрия, будут зависеть от большого количества факторов: частоты рецидивов, формы ГЭ, возрастного периода, наличия сопутствующей экстрагенитальной (СД, ожирение) или генитальной патологии яичников.

Ведущим направлением в лечении женщин с данным недугом, остается гормональная терапия, но с возрастом, когда появляется большое количество экстрагенитальной патологии (избыточная масса тела, СД 2-го типа), тогда эффективность гормонального лечения значительно снижается.

Медикаментозное

Первый этап – лечение медикаментозное с использованием гестагенов (прогестинов) и агонистов ГнРГ (бусерелин, трипторелин, гозерелин). Среди прогестинов используют такие средства: препараты прогестерона (утрожестан, прогестерон), полученные синтетическим путем производные прогестерона (дидрогестерон, ципротерона ацетат).

Агонисты ГнРГ применяют у женщин в репродуктивном возрасте с рецидивирующим течением и простой атипичной формой ГЭ, после проведенной монотерапии прогестинами. Курс лечения данными препаратами составляет 3 – 6 месяцев. Схемы лечения подбираются специалистом строго индивидуально.

При длительной гормональной терапии требуется назначение препаратов для стабилизации функционального состояния печени — гепатопротекторы, а так же витамины.

Хирургическое

Оперативное лечение оказано в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении 3-6 месяцев. Используют такие органосохраняющие методики:

  • криоаблация;
  • лазеротерапия;
  • электрокоагуляция;
  • электрорезекция внутреннего слоя (эндометрия).

Атипичная рецидивирующая форма подлежит гистерэктомии, что обусловлено ее частой малигнизацией. Лечение должно быть начато сразу после постановки диагноза, что увеличит вероятность благоприятного исхода и снизит частоту рецидивов.

Источник: https://1ivf.info/ru/infertility/female-factor/retsidiviruyushhaya-giperplaziya-endometriya

Гиперплазия эндометрия матки это рак или предрак? Может перейти в рак?

Первый и самый частый вопрос, которым задаются женщины, впервые столкнувшиеся с этим диагнозом: «Гиперплазия эндометрия – это рак или нет?».

Чтобы дать однозначный ответ, необходимо понимать, что такое гиперплазия, как в норме должен выглядеть эндометрий, атипичные клетки или нет, причины утолщения эндометрия, какая гиперплазия эндометрия матки предраком не грозит, а какая может перейти в рак.

Нормальная и патологическая анатомия

Эндометрий – это слизистая оболочка, выстилающая полость матки.

Это сложная система, состоящая из множества клеток, желез и кровеносных сосудов, которая каждый менструальный цикл, под действием гормонов, подготавливает место для имплантации и дальнейшего развития плода.

А в случае, если беременность не наступает, эндометрий полностью отторгается, и проявляется в виде менструации. Но бывает так, что клетки эндометрия начинают чрезмерно активно делиться, и во время менструации он отторгается не весь.

Гиперплазия – это увеличение в объеме функционального слоя органов. Кроме тела матки гиперплазия может развиваться и в других органах (в лимфоидной ткани кишечника, в лимфоузлах, в селезенке, в слизистой желудка и т.д.).

Гиперплазия эндометрия – это его утолщение, вследствие бесконтрольного размножения структурных элементов.

В зависимости от вида этих элементов различают виды гиперплазии матки и шейки матки:

  1. Железистая. Избыточное разрастание железистой составляющей эндометрия проявляется нерегулярным менструальным циклом, обильными менструациями, патологическими кровотечениями, отсутствием овуляций и бесплодием.
  2. Железисто-кистозная – изменения в железистом слое эндометрия с элементами кистозных изменений.
  3. Очаговая (полипозная) – рост железистых, железисто-кистозных и кистозных полипов на слизистой полости матки.
  4. Атипическая (аденоматозная) – разрастание функционального слоя эндометрия за счет атипичных клеток (предрак).

Все виды гиперплазии эндометрии могут переходить в рак. Наиболее опасные трансформацией — полипозная и аденоматозная формы.

Так же к предраку можно отнести базальноклеточную гиперплазию шейки матки, но это заболевание поражает влагалищную часть шейки матки, поэтому не внесено в общую классификацию.

по теме

Как проявляется заболевание

Симптоматика всех видов гиперплазии эндометрия сходна и проявляется нециклическими кровянистыми выделениями. Это и постоянные задержки месячных и прорывные кровотечения в середине цикла. Но бывают случаи, когда менструации приходят в срок, но выделения скудные, не такие, как раньше.

Женщины часто не придают этому значения, и обращаются за медицинской помощью только в случаях, если в течение длительного времени не наступает желанная беременность. А если женщина и забеременела при гиперплазии, то вероятность выносить эту беременность крайне мала.

Так же некоторые женщины предъявляют жалобы на тянущие боли в пояснице и внизу живота .

Особенно часто с диагнозом гиперплазии сталкиваются женщины в период менопаузы.

Любое, даже самое незначительное, кровянистые выделения из половых путей у женщины, которая перешла в постклимактерический период, — это серьезный повод для беспокойства и внеочередного визита к гинекологу.

В некоторых случаях гиперплазия эндометрия может протекать бессимптомно, и становится диагностической находкой во время планового осмотра.

Справка: Иногда, женщины, которые столкнулись с проблемой бесплодия или невынашивания, могут услышать диагноз гипоплазия эндометрия. Это заболевание так же возникает из-за гормонального дисбаланса и проявляется скудными менструациями. Признаки тонкого эндометрия определяются во время ультразвукового исследования согласно нормам по дням менструального цикла.

Консервативное лечение – применяется при типичных формах гиперплазии.

Группы препаратов:

  • Противозачаточные средвства. Рекомендуются молодым и нерожавшим женщинам (Линдинет, Логест, Ярина, Жанин, Клайра);
  • Прогестагены (Микролют, Норколут, Дюфастон) – препараты прогестерона.
  • Агонисты гонадотропного релизинг-гормона (Диферелин, Бусерелин).

В зависимости от возраста пациентки и формы заболевания врач может порекомендовать курс приема препарата от 3 месяцев до года. При неэффективности или нецелесообразности медикаментозного лечения, переходят к хирургическому.

Хирургическое лечение:

  • Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии;
  • Аблация (резекция) эндометрия – хирургическое удаление слизистой оболочки матки.
  • Гистерэктомия – удаление матки без шейки;
  • Экстирпация матки с придатками (вместе с шейкой).

Необходимый объем оперативного вмешательства зависит от типа гиперплазии, возраста пациентки и других факторов,который определяет врач.

Доказательная медицина отрицает эффекты гомеопатии и народной медицины в лечении гиперплазии эндометрия. Рекомендовано сразу обращаться за квалифицированной мед. помощью, чтобы не допустить осложнений.

Гиперплазия эндометрия в менопаузе — отзывы о выскабливании

Каждая женщина хотя бы раз в жизни была на приеме у гинеколога. Многим девушкам часто после осмотра ставится весьма неприятный диагноз, при котором происходит разрастание эндометрия — гиперплазия. К сожалению, по отзывам врачей, лечение гиперплазии эндометрия почти всегда нуждается в манипуляции– выскабливании эндометрия.

Особенности диагноза — гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия — это болезнь, когда разрастается эндометрий (внутренний слой, покрывающий матку). При этом он увеличивается в размерах и утолщается. При нормальном месячном цикле, под действием гормонов, эндометрий отслаивается и детородный орган очищается. Если же у женщины гормональный сбой, этот процесс не происходит.

Выскабливание (кюретаж) — это хирургическая процедура, в ходе которой выполняется удаление эндометрия. Выскабливание считается, и лечебной, и диагностической манипуляцией, поскольку после процедуры удаленный эндометрий рассматривается под микроскопом, после чего гинеколог назначает правильную тактику лечения.

Гиперплазия эндометрия – недуг, который встречается у представительниц прекрасной половины человечества независимо от возраста. Но, в большинстве случаев, такая болезнь появляется в подростковом периоде и климаксе, когда в организме происходят изменения уровня гормонов.

По отзывам врачей, выскабливание эндометрия во время менопаузы — единственный метод лечения данного заболевания.

Отзывы пациенток о выскабливании при гиперплазии эндометрия

Так как организм каждой девушки индивидуален, на сегодня фармакология и современная медицина не разработали универсальных средств и методов, которые одинаково хорошо помогают женщинам избавиться от недуга.

Несмотря на это, отзывы о выскабливании при гиперплазии эндометрия в своем большинстве положительны. Многие девушки утверждают о высокой эффективности процедуры.

Также можно увидеть отзывы о том, что после проведения чистки не только произошли положительные изменения в состоянии эндометрия, но и улучшилось самочувствие, нормализовался гормональный фонд, менструации стали регулярными и менее обильными и болезненными.

Но, к сожалению, есть и такие пациентки, которые сомневаются в эффективности выскабливания. В таких случаях девушки аргументируют свое недоверие к процедуре тем, что после первого выскабливания спустя определенное время приходится снова повторять манипуляции.

Наталья, 35 лет

«Когда мне было 33 года, гинеколог поставила диагноз «гиперплазия эндометрия», прописала курс гормональных препаратов и рекомендовала выскабливание. Гормоны пропила, процедуру сделала, но уже спустя 8 месяцев эндометрий снова начал разрастаться.

Обратившись к гинекологу, та посоветовала опять почиститься, мол, такое бывает. Так смысл проводить такую процедуру, раз потом каждый год опять приходится переживать это заново? Может, стоит врачей осведомить о других методах лечения при таком диагнозе?».

Валерия, 57 лет

«В 49 лет у меня начался климакс, менструации прекратились. Но, в 54 года стали беспокоить кровянистые выделения, обратилась к гинекологу.

После осмотра врач назначила сдать анализы и пропить гормональные препараты, затем провести выскабливание, чтобы не прибегать к удалению матки. После процедуры организм быстро восстановился, после посещения врача никаких образований и воспалений обнаружено не было.

Кроме того, самочувствие улучшилось. Благодаря выскабливанию не только избавилась от симптоматики, которая сопровождает эндометриоз, но и вылечила заболевание».

Дарья, 27 лет

«У меня всю жизнь с момента начала менструации были сбои цикла. Но, из-за недостатка сознательности не уделила этому должного внимания, чем упустила возможность начать своевременное лечение. Год назад, выйдя замуж, начали с мужем планировать беременность, в результате все попытки заканчивались разочарованием. Проконсультировавшись с гинекологом, та посоветовала почистить матку.

После процедуры, в свои 26 с небольшим лет, получила диагноз «гиперплазия». Гинеколог прописал курс антибиотиков, затем Жанин. Спустя 6 месяцев сменила препарат на Дюфастон, который пропила тоже почти полгода. После такого лечения уже через 1,5 года мой организм пришел в норму, менструации стали регулярными и менее болезненными.

Очень надеюсь, что в скором времени в нашей семье будет пополнение».

Причины гиперплазии эндометрия

При развитии любой болезни всегда есть причинно-следственная связь, которая влечет за собой необратимые патологические изменения в работе органов и систем человека. Гиперплазия эндометрия не исключение.

Причины гиперплазии эндометрия кроются в следующем:

  • гормональный сбой (избыток эстрогена, состояние предменопаузы);
  • гипертония, заболевания надпочечников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет или другие патологии эндокринной системы;
  • воспаления органов репродуктивной системы;
  • поликистозные яичники, миомы или опухоли (доброкачественные и злокачественные);
  • генетическая предрасположенность;
  • аборты и выкидыши;
  • употребление оральных контрацептивов.
  • ожирение, нарушение метаболического обмена веществ в организме.

Чтобы избежать гиперплазии эндометрия в результате обострения хронических заболеваний, необходимо регулярно посещать гинеколога для осмотра, вести здоровый образ жизни.

Симптоматика заболевания

Главный признак гиперплазии эндометрия — это наличие перебоев в менструальном цикле. Девушка может жаловаться на необычные выделения до или после менструации, на выделения в больших объёмах во время критических дней. Также в этот период могут беспокоить:

  • болезненность в животе;
  • слабость;
  • повышение температуры;
  • расстройства желудка;
  • общее недомогание;
  • головные боли и т.д.

Иногда гиперплазия эндометрия протекает без симптомов, но женщина долго не может забеременеть. Поэтому, если при отсутствии жалоб и регулярной половой жизни, беременность не наступает на протяжении года – следует серьёзно задуматься, и хорошо обследоваться у высококвалифицированных узких специалистов.

Способы диагностики

Диагностировать гиперплазию эндометрия не сложно. Для начала нужно собрать анамнез, в ходе которого пациентка рассказывает всю информацию о своей менструации: когда началась, сколько дней длится, какие по обильности выделения, каково самочувствие во время месячных, бывают ли задержки, есть ли выделения между месячными.

Так же гинеколог уточняет, есть ли у пациентки конкретные жалобы и предрасположенность к развитию генетических патологий.

Обязательно делают УЗИ вагинальным датчиком. Его проводят в первую фазу месячных, чтобы оценить эндометрий по толщине, структуре, однородности. Если присутствуют длительные кровянистые выделения, то УЗИ делают независимо от фазы цикла. Если толщина слоя 7 мм и более, это свидетельствует о гиперплазии, а если 20 мм – про злокачественный процесс.

Информативным также будет и анализ уровня гормонов, что позволит определить сбой. В дополнение делается маммография.

Что именно удаляется выскабливанием, и каким образом это помогает

Внутренний слой матки имеет два пласта – функциональный и базальный пласт. Первый отвечает за прикрепление и развитие ребенка. Если же беременность не наступила, то он отслаивается и выводится в виде слизи во время месячных. Между пластами есть сосуды, и когда первый пласт (отработанный) отторгается, они разрываются, и выделяется кровь.

При гиперплазии эндометрия функциональный слой увеличен и, естественно, месячные становятся чрезмерно обильными. Поэтому при таком заболевании очень большой риск открытия кровотечения.

Опасность гиперплазии эндометрия заключаться еще в том, что между увеличенными клетками могут возникнуть и злокачественные новообразования. Выскабливание при диагнозе гиперплазии эндометрия являет собой удаление всей разросшейся ткани.

При этом во время выскабливания убирается пласт, в котором может прогрессировать онкология и устраняется причина кровотечения.

Можно ли обойтись без выскабливания

Стоит сразу отметить, иногда можно избежать выскабливания эндометрия.

Если женщина до наступления климакса не имела обильных выделений или жалоб на самочувствие во время критических дней, по данным УЗИ или компьютерной томографии нет никаких патологических изменений, ацитологический мазок из цервикального канала не имеет атипичных клеток, тогда для лечения прописываются гормональные средства.

Таким образом, лечить женщину можно медикаментозно, но под строгим контролем толщины функционального слоя и анализов мазков из шейки.

Но, в период климакса выскабливание обязательно. С его помощью устраняется кровопотеря и можно точно дифференцировать гиперплазию эндометрия, онкологию и воспаление.

Если же в ходе выскабливания эндометрия обнаруживается рак, заболевание удастся диагностировано на ранней стадии. Это позволит сразу назначить правильное, а главное своевременное лечение.

Какие заболевания требуют выскабливания

В гинекологии есть и другие болезни, когда нужно провести выскабливание эндометрия:

  • выкидыш;
  • миомы подслизистого слоя;
  • полипы тела или шейки матки;
  • эндометриты;
  • роды с осложнениями;
  • внематочная или замершая беременность.

Подготовка к выскабливанию

Поскольку выскабливание эндометрия – это хирургическое вмешательство, оно требует тщательной подготовки (кроме случаев, когда проводится экстренная чистка).

Во-первых, нужно помнить, что процедура делается в определенные дни менструального цикла. Во-вторых, нужно пройти обследование у кардиолога, невропатолога, терапевта и сдать полный список необходимых анализов.

К списку обязательных анализов перед выскабливанием эндометрия относятся:

  • общий анализ крови (забор из пальца) и мочи;
  • определение особенностей свертываемости крови (забор из вены);
  • биохимический анализ крови;
  • проверка на антитела к гепатиту, ВИЧ, сифилису (RW анализ);
  • микроскопия мазка из влагалища на степень чистоты;
  • бак посев выделений;
  • определение уровня женских гормонов;
  • электрокардиограмма (ЕКГ).

Так же нужны два УЗИ обследования в двух разных циклах, на которых зафиксировано, что толщина эндометрия больше 1,5 см. Манипуляцию делают перед началом предполагаемой менструации, когда толщина функционального слоя максимальная для удаления.

За 14 дней до вмешательства пациентке советуют отменить прием медикаментов или БАДов, кроме тех которые назначил лечащий врач. Перед кюретажем необходима тщательная очистка организма, чтобы реабилитация прошла быстрее и эффективней.

Важно! В обязательном порядке отменяется прием антикоагулянтов, чтобы избежать сильного кровотечения во время манипуляции.

  За неделю до операции ограничиваются половые отношения, или полностью исключаются, особенно если присутствуют контактные кровотечения.  Так же отменяется спринцевание.

За 12 часов до процедуры следует отказаться от употребления пищи, а за 6 часов и питья. Вечером, накануне процедуры, делается очистная клизма.

Единственный случай, когда выскабливание проводится без сдачи анализов и предварительной подготовки, если больная доставлена на карете скорой помощи с сильным кровотечением.

Источник: https://endometriy.com/obolochka/giperplaziya/otzyvy-o-vyskablivanii

Поделиться:

Нет комментариев

vseomatki.ru

Гиперплазия эндометрия

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 2

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 3

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 4

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 5

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 6

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 7

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 8

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 9

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 10

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 11

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 12

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 13

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 14

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 15

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 16

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 17

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 18

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 19

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 20

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 21

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 22

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 23

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 24

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 25

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Page 26

24397

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

■ раннее менархе и поздняя менопауза;

■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);

■ терапия тамоксифеном;

■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:

■ гиперплазия без атипии:

— простая;

— сложная (аденоматозная);

■ атипическая гиперплазия:

— простая;

— сложная (аденоматозная).

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);

■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);

■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;

■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:

■ вторичное бесплодие;

■ невынашивание беременности;

■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;

■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);

■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;

■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;

■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;

■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:

■ полипами эндометрия;

■ хроническим эндометритом;

■ раком эндометрия;

■ подслизистой миомой матки;

■ аденомиозом.

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:

■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;

■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

■ формой ГЭ;

■ возрастом пациентки;

■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:

— наличием или отсутствием метаболических нарушений;

— характером течения заболевания (числом рецидивов);

— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);

■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;

■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

■ противопоказания к гормональной терапии;

■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

■ гестагены;

■ монофазные КПК;

■ ЛС с антигонадотропным действием;

■ агонисты ГнРГ.

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Основу лечения составляет терапия гестагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная

система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

■ вазомоторные симптомы;

■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;

■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

■ при простой ГЭ — 1—3%;

■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;

■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

medbe.ru


Смотрите также

Подпишитесь на бесплатный курс "Секреты воспитания"
и получите бесплатно
Секретную книгу.

Из данного курса Вы узнаете о тайнах народной педагогики, о секретах современных технологий воспитания и массу другой полезной информации для решения Ваших проблем.
Ваш e-mail: *
Ваше имя: *

12 простых формул для подготовки ребенка к детскому саду

Узнать

 


Адаптационные игры с песком

Узнать

 


Как быть счастливыми родителями

Узнать