studbooks.net

Узнайте Секреты Воспитания Ребенка И Легко Получите Результат

имя и адрес пусто пусто

vikidalka.ru

Оценка состояния тяжести ребенка

Реанимационные мероприятия при рождении не проводятся, если отсутствуют все 4

признака новорожденности:

  1. самостоятельное дыхание

  2. пульсация пуповины

  3. сердцебиение

  4. произвольное движение мышц

Если через 20 минут на фоне адекватных реанимационных мероприятий сердцебиение отсутствует, дальнейшая помощь прекращается.

- При грубых пороках развития, несовместимых с жизнью, реанимация не оказывается.

  • Грубые гипоксически-ишемические повреждения головного мозга

  • Обширные внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, прогноз которых обычно неблагоприятен (А.А.Баранов, Вестник перинатологии и педиатрии, №3, 97) не входят в перечень патологических состояний, позволяющих врачу воздержаться от реанимации.

Казалось бы диагноз смерти мозга у новорожденных не так уж и сложен: наличие комы, динамики, арефлексии, отсутствие витальных функций. Тем не менее, вся сложность обусловлена с интерпретацией клинических данных. С чем это связано?

  • с незрелостью головного мозга

  • медикаментозным воздействием

  • родовым шоком

  • перенесенной гипоксией

Промедление равносильно смерти.

Поэтому реанимационные мероприятия проводятся прежде всего, поиск причин - позже и в динамике.

Наиболее объективный метод оценки ЦНС

  • Нейросонография: отсутствие эхо-сигналов с инфра и супратенториальных артерий, свидетельствующих о прекращении мозгового кровообращения.

  • Допплерометрия: маятникообразное мозговое кровообращение или ретроградное

  • ЭЭГ (отсутствуют биосигналы головного мозга)

  • Метод вызванных потенциалов мозга.

Но в первую неделю жизни ни один из этих методов не дает четкого ответа на вопросы.

Это наиболее реально на второй или третьей недели жизни, когда имеет место лизис тканей мозга. Вопросы оказания объема помощи должны решаться консилиумом, членами этического комитета клиники.

У новорожденных как доношенных, так и недоношенных ведущее место занимает респираторный дистресс-синдром, который рассматривается, как самостоятельный диагноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ

РДСН по шкале Даунса.


5 простых приемов для развития у ребенка самостоятельности.

Узнать

 


Методика выполнения движений с ребенком от специалиста высшей квалификации

Скачать бесплатно

 



Содержание, карта сайта.

Шкала даунса для новорожденных


оценка тяжести дыхательных расстройств у новорожденных

Для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных предложена шкала Сильвермана— Андерсена [Silverman W., Andersen D., 1956].         

Клинические признаки

Оценка в баллах

0

1

2

1. Движение грудной клетки

Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания

Аритмичное, неравномерное дыхание

Парадоксальное дыхание

2. Втяжение межреберий

Нет

Не резко выражено

Резко выражено

3. Втяжение грудины

Нет

Не резко выражено

Резко выражено

4. Положение нижней челюсти

Рот закрыт, нижняя челюсть не западает

Рот закрыт, нижняя челюсть западает

Рот открыт, челюсть западает

5. Дыхание

Спокойное, ровное

При аускультации слышен затрудненный выдох

Стонущее, экспираторные шумы слышны на расстоянии.

  •  Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР).
  •  Оценка от 1 до 3 бал­лов — начальные признаки СДР.
  •  Оценка 4—5 баллов — средняя степень тяжести СДР.
  •  При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.

                                                            Шкала Даунс

Симптомы

Оценка в баллах

1

2

3

Цианоз кожи

Отсутствует

При дыхании комнатным воздухом

При дыхании 40% 0

Втяжение податливых мест грудной клетки

Отсуствуют

Умеренное

Выраженное

Хрипы при дыхании

Отсуствуют

Слышны при аускультации

Слышны на расстоянии

Крик

Громкий

Глухой

Стон

Частота дыханий/мин

Меньше 60

60-80

Больше 80

Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов — средней тяжести РДС, более 6 баллов — тяжелому РДС.

www.chelsma.ru

Шкала Сильвермана, Апгар, Даунса для новорожденных. Таблица, оценка состояния, алгоритм диагностики

Жизнь новорожденных начинается с тщательного осмотра медперсоналом. Специалисты взвешивают, измеряют длину тела, а также другие показатели важные для жизнеспособности младенцев. Такая процедура проводится для выявления или исключения отклонений в развитии новорожденного. Большую помощь в такой работе акушерам оказывают шкала Апгар, Даунса, Сильвермана.

Определение шкалы Апгар

Создателем данной шкалы является Вирджиния Апгар, которая представила свою методику в 1956 г. Суть этого способа заключается в оценивании показателей в соответствии с критериями шкалы по 5 пунктам. Этот метод был признан научным миром, как самый удобный и эффективный способ.

Первостепенной функцией является выявление отклонений и необходимость проведения реанимационных процедур. В зависимости от полученных показателей, формируется дальнейший уход за новорожденным. Эти данные фиксируют в медицинской книжке вместе с весом и ростом младенца. Хотя, результаты других обследований, например, по шкале Сильвермана, не требуются.

В международной практике название «Апгар» имеет особый смысл.

На английском языке оно пишется «APGAR», и каждая буква обозначает один из показателей:

  • A – внешность;
  • P – пульс, то есть частота биения сердца;
  • G – гримаса;
  • A – активность;
  • R – дыхание.

Проведение оценки

В обязанности акушера входит проверка у ребёнка мышечного тонуса, рефлексов, ритма дыхания, цвета кожи и частоты сердечных сокращений. В соответствии с таблицей он выставляет по критериям необходимые оценки. В данном способе предусмотрено только три обозначения: 0, 1 и 2.

Все оценки суммируются, и полученное значение отражает нынешнее состояние ребёнка. Через 5 мин. процедура повторяется. По этой шкале всегда получается 2 оценки, например 7\9 или 8\10. Как правило, первая оценка всегда ниже последующей и только 10 – 15 % от всех младенцев получают 10 баллов при осмотре.

Показатели состояния новорожденного

Показатели:

  • Частота дыхания 40-60 за 1 мин. и громкий крик ребёнка считается нормальным. За такие данные ставят 2 балла.
  • Тихий крик и слабое дыхание – это 1 балл.
  • Не слышен плач и дыхание не наблюдается – оценка «0».
  • Сердечные ритмы, которые составляют более от 100 ударов и выше, оцениваются акушерами в 2 балла.
  • 1 оценивают ЧСС менее 100 ударов за 1 мин.
  • 0 получает полное отсутствие сердечных ритмов.
  • Нормальный пульс новорожденного составляет 120-140 ударов в 1 мин., иногда эти показатели достигают 160 ударов в 1 мин.

В течение вынашивания матерью, ребёнок находится в стеснённом и ограниченном положение, этим объясняется наличие тонуса в мышцах. Состояние мышечного тонуса объясняется положением ребенка в утробе матери.

Состояние мышечного тонуса:

  • Нормой считается тонус сгибательных мышц, то есть руки, ноги прижаты и сложены ближе к телу. Движения происходят в хаотичном порядке и немного резкие. За подобное состояние ставят 2 балла.
  • Если конечности слабо прижаты к туловищу, а движения плавные, выставляют 1 балл.
  • 0 ставят, когда полностью отсутствует двигательная активность, ноги и руки выпрямлены вдоль туловища.

Рефлексы – это первое умение младенцев, и медперсонал также проверяет их проявление.

Основными рефлекторными действиями считаются:

  • сосательный (ребёнок начинает активно сосать всё что попадает к нему в рот);
  • хоботковый (складывание губ в трубочку при прикосновении чего-то к губам);
  • поисковый (поворачивает лицо в сторону поглаживаний около рта);
  • ладонно-ротовой (при лёгком нажатии на ладонь ребёнок открывает рот);
  • защитный (поворачивает голову на бок, если положить на живот);
  • ползания (если положить младенца на живот, а под ножки поставить свои руки, он будет пытаться ползти);
  • автоматической ходьбы и опоры (имитация ходьбы, если новорожденного держа «поставить» на ножки);
  • хватательный (при попадании чего – либо в ладонь, рука сжимается);
  • рефлекс Моро (при громком резком звуке ребёнок сначала отводит руки в стороны, выпрямляя ноги, а потом «сжимается»).

Часть из них со временем пропадёт, а другая часть останется. Активное проявление каждого из рефлекса оценивается в 2 балла. Ели они не ярко выражены или какая-то часть отсутствует, ставят 1 балл. Полное отсутствие таких умений оценивают в 0 баллов.

По критерию «цвет кожного покрова» максимальное количество баллов получают единицы. Объясняется это особенностями родового процесса, именно поэтому дети рождённые путём кесарево сечения почти всегда получают «2». Если только определённые участки розовые, а другие синюшного оттенка – 1 балл.

Полностью тёмное синее тело оценивается в 0 баллов. Естественный процесс рождения ребёнка проходит так, что розовый окрас кожи – очень редкое явление. Но дети, рождённые путем кесарева сечения, почти всегда по данному критерию имеют оценку «2».

Особенности шкалы Апгар

Для удобного использования критерии показателей вносят в таблицу. Представление шкалы в виде таблицы помогает медперсоналу быстро оценить ситуацию и, если это необходимо, оказать реанимационные процедуры.

Интерпретация суммы баллов

Важное значение имеет изменение показателей по прошествии 5 мин:

  • Например, на 1-й минуте младенец получил оценку 5, а после повторного обследования результат вырос до 7, значит прослеживается положительная тенденция и состояние ребёнка улучшается. В данном случае вмешательство медперсонала не требуется. В противоположной ситуации: оценка осталась прежней, необходима помощь специалистов.
  • Баллы от 7 и выше считаются благоприятными, то есть состояние ребёнка удовлетворительное и проведение каких-либо дополнительных процедур не требуется.
  • Максимальная сумма баллов считается 10, но такая оценка состояния новорожденного встречается очень редко. Часто наблюдаются 7\8 баллов или 8\9 баллов.
  • Сумма 5-6 баллов считается показателем лёгкого кислородного голодания младенца, среднюю степень гипоксии отображают баллы от 3 до 4.
  • Минимальные баллы от 0 до 2 обозначают тяжёлую гипоксию. Подобное состояние ребёнок может получить, как в утробе матери, так и во время рождения. Причин этому бывает несколько.
  • При показателях менее 4 баллов процедуру оценивания состояния новорожденного по шкале Апгар проводят через каждые 5 мин. в ожидании улучшения ситуации. В таких ситуациях требуется обязательное внимание врача и проведение реанимационных процедур.

Расшифровка баллов по шкале Апгар

По шкале Апгар предлагается только 3 оценки состояния младенца – удовлетворительное, среднее и критическое. К каждому баллу прописаны конкретные данные, которые могут наблюдаться у только что родившегося ребёнка.

Шкала Апгар, как и методика Сильвермана позволяет оперативно оценить состояние новорожденного и, в случае необходимости, оказать экстренную помощь

Сумма баллов расшифровывается подобным образом:

  • Ниже 2 баллов. Критическое состояние младенца и ему требуется срочная реанимационная помощь.
  • 3 и 4 балла. Очень часто такие данные получают недоношенные дети. В данном случае требуется обязательное наблюдение педиатра, невролога и акушера.
  • 5 и 6 балла. Состояние удовлетворительное, но наблюдаются некоторые отклонения от нормы.
  • 7, 8 и 9 баллов. Хорошее состояние ребёнка, если есть отклонения от нормы, то очень слабые.
  • 10 балов. Отличное состояние. Подобная сумма баллов встречается у 10-15% новорожденных.

Прогноз

Шкала Сильвермана для новорожденных, как и другие методы обследования ребенка, были придуманы для облегчения работы врачей, а не для оценивания способностей младенца в дальнейшем развитии. Дети, которые получили низкие баллы, могут не только догнать своих сверстников в развитии, но и перегнать.

Этот метод помогает увидеть состояние младенца только на данный момент. Он помогает сформировать дальнейший уход за новорожденным. Младенцы с высокими баллами не требуют особых процедур и уход за ними должен соответствовать общепринятыми нормами.

Средние показатели сигнализируют о некоторых отклонениях в жизнеспособности новорожденного. Такой ребёнок должен находится под постоянными наблюдениями педиатра и невролога.

Низкие показатели говорят о проведении срочных реанимационных процедур. Как правило, таких детей помещают в специальных боксы. Дальнейший уход за ними должен строго соответствовать требуемым нормам, зависящих от ситуации.

Но низкая оценка на первой минуте – не приговор. Возможно улучшение ситуации, и уже при последующих осмотрах показатели вырастут. Такое влияние может оказать процесс тяжёлых родов, и главное здесь оказание реанимационной помощи и уход за младенцем.

Шкала Сильвермана для новорожденных, а также Даунса, выявляют отклонения в дыхательной системе младенца. Но в некоторых источниках можно прочитать, что такую систему помогает оценить шкала Апгар.

Методика Сильвермана

Шкала Сильвермана получила название в 1956 г., когда американские педиатры Уильям Сильверман и Дороти Андерсен разработали способ для раннего выявления отклонения в дыхательной системе. Применяют её для новорожденных через 2, 6, 12 и 24 ч после рождения.

По каждым показателям выставляются от 0 до 2 балла в соответствии с их проявлениями. Потом эти баллы суммируется и по полученной цифре оценивают общее состояние младенца.

Шкала состоит из пяти показателей:

  1. Движение грудной клетки. Нормальным состоянием считается равномерное движение живота и грудной клетки. Подобное проявление оценивают в 0 баллов. Если дыхание несинхронное, грудная клетка двигается на вдохе с небольшим втяжением в брюшной полости, ставят 1 балл. Парадоксальное дыхание оценивается в 2 балла.
  2. Втяжение межреберий. При полном отсутствии такого признака ставят 0 баллов. Частичное проявление втяжения получает 1 балл и ярко выраженное проявление этого признака оценивают в 2 балла.
  3. Втяжение грудины. 0 баллов ставят, если признак полностью отсутствует. 1 балл ставят, если втяжение грудины присутствует частично. Постоянное и ярко выраженное проявление этого признака оценивают в 2 балла.
  4. Положение нижней челюсти и участие крыльев носа в процессе дыхания. 0 баллов ставят, если рот закрыт, нижняя челюсть не свисает. Крылья носа никак не участвуют в процессе дыхания. 1 балл ставят, если рост закрыт, но нижняя челюсть немного западает, а крылья носа участвуют в дыхательном процессе. 2 баллами оценивают состояние, когда рот открыт и нижняя челюсть западает, при этом крылья носа раздуты.
  5. Дыхание. За равномерное и спокойное дыхание ставят 0 баллов. Если дыхание учащенное и иногда слышан стон, а при аускультации можно услышать трудный вздох, выставляют 1 балл. Дыхание, которое сопровождается шумами и стоном, оценивают в 2 балла.

После проведения осмотра новорожденного медперсоналом, все полученные баллы суммируются. Сумма от 0 до 3 свидетельствует об удовлетворительном состоянии ребёнка и отсутствие отклонений в дыхательной системе. Такие детки возвращаются родителям и продолжается стандартный общепринятый уход за новорожденными.

Наиболее тяжёлым состоянием считается большее количество баллов:

  • 4-5 — показатель респираторно — дыхательных отклонений 1 степени;
  • 6-7 — признак дыхательной недостаточности 2 степени;
  • 8-10 — дыхательная недостаточность 3 степени.

Шкала Сильвермана для новорожденных выглядит следующим образом:

Показатели0 баллов1 балл2 балла
Движение грудной клеткиРавномерноеНе синхронное движение.  Брюшная полость втягивается на вдохе.Брюшная полость явно втягивается на вдохе.
Втяжение межреберийНе наблюдаетсяНаблюдается, но не сильно.Явно выраженное втяжение.
Втяжение грудиныНе наблюдаетсяНаблюдается, но сильно.Явно выраженное постоянное отклонение.
Положение нижней челюстиРот закрыт. Нижняя челюсть находится на своём месте.Рот закрыт, но наблюдается незначительное отвисание нижней челюсти.Рот открыт, и нижняя челюсть явно западает.
ДыханиеРавномерное и спокойное.Учащенное с прослушивающимся стоном.Дыхание с шумом и стоном.

Вопреки расхожему мнению о тестах, наибольшее количество баллов в данной методике свидетельствуют только о тяжёлой ситуации.

Клиническая оценка тяжести РДСН по шкале Даунса

Шкала Сильвермана для новорожденных не единственный способ выявления отклонений в дыхательной системе младенца. У доношенных детей уровень тяжести дыхательного расстройства оценивают по шкале Даунса.

Основная суть применения аналогична предыдущим методикам: в соответствии с приведенными признаками выставляется оценка. Сумма этих баллов считается основополагающей для оценки тяжести РДСН.

В данной шкале выделяют следующие показатели:

  • Цианоз кожи. Цианоз – это окрашивание кожи в синюшный цвет. Наблюдается 3 состояния: отсутствие цианоза, проявление только при вдыхании комнатного воздуха и при дыхании концентрации больше 40 % О2.
  • Частота дыхания за 1 мин. Данный показатель может быть меньше 60, больше 60, но меньше 80; больше 80.
  • Втяжение грудной клетки. Это признаком может полностью отсутствовать, провялятся частичное или очень явно.
  • Экспираторное хрюканье. Подобные звуки при дыхании могут отсутствовать полностью, слышны только при прослушивании даже на расстоянии.
  • Аускультация. Это способ прослушивания звуков внутри организма. При таком методе можно наблюдать несколько видов дыхания: пуэрильное, изменённое или ослабленное. Третьим видом считают, когда прослушивание проводится плохо.

Баллы по приведённым признакам и их проявлениям выставляются в соответствии с таблицей:

Признак0 баллов1 балл2 балла
Цианоз кожиОтсутствует полностьюПроявляется при концентрации воздуха 40% О2Проявляется при концентрации воздуха более 40 % О2
Частота дыхания за 1 мин.Меньше 60Больше 60, но меньше 80Больше 80
Втяжение грудной клеткиНе наблюдаетсяНебольшоеЯрко выраженное
Экспираторное хрюканьеНе слышноСлышно только через специальное оборудованиеСлышно на расстоянии
АускультацияПуэрильноеИзмененноеСложно провести

Выставив все баллы, специалист подсчитывает их сумму.

На основе суммы баллов выставляется степень тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденного:

  • 2-3 балла характерны для лёгкой степени РДСН;
  • 4-6 баллов свидетельствует о средней тяжести РДСН;
  • Более 6 баллов – тяжёлая степень РДСН.

Детям с отклонениями в дыхательной системе назначают проведение дополнительных анализов, например содержание глюкозы и лейкоцитов в крови. Проводимые анализы зависят от учреждения. Но общими процедурами является проведение поддерживающей терапии и метод лечения с применением кислорода.

Изобретение шкалы Апгар, Даунса, Сильвермана способствовало не только упрощению деятельности медперсонала, но и спасению детских жизней. Сегодня в каждом роддоме для новорожденных используют эти методики.

Автор статьи: М.Елена

Оформление статьи: Светлана Овсяникова

Видео на тему: оценка состояния новорожденного

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар:

kidteam.ru

Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса

Признаки Баллы
Частота дыхания в 1 мин Менее 60 60-80 Более 80
Цианоз Отсутствует При дыхании комнатным воздухом При дыхании 40% кислородом
Раздувание крыльев носа Отсутствует Еле заметное Умеренное или выраженное
Затрудненный выдох Отсутствует Слышен при аускультации Слышен без стетоскопа
Аускультация Дыхание прослушивается хорошо Дыхание ослабленное Дыхание едва слышно

Результат оценивают по сумме баллов: 2-3 балла – лёгкое расстройство дыхания; 4-6 баллов – расстройство дыхания средней тяжести; >6 баллов – тяжёлое расстройство дыхания.

По Сильверману, при суммарной оценке в 10 баллов у новорожденного наблюдается крайне тяжелый СДР, 6-9 балов – тяжелый, 5 баллов – средней тяжести, ниже 5 – начинающийся СДР.

Шкала Сильвермана

Стадия 0 Стадия I Стадия II
Верхняя часть грудной клетки (при положении ребенка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе Заметное западание верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе  
Отсутствие втяжения межреберий на вдохе Легкое втяжение межреберных промежутков на вдохе Заметное втяжение межреберных промежутков на вдохе
Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе Заметное западание мечевидного отростка грудины на вдохе  
Отсутствие движения подбородка при дыхании Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт Опускание подбородка на вдохе, рот открыт
Отсутствие шумов на выдохе Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при аускультации грудной клетки Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

Аускультативные и перкуторные данные в начальном периоде СДР не демонстративны, но в дальнейшем на фоне ослабленного дыхания появляются рассеянные крепитирующие и незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы очень типичны для СДР. Вначале развиваются тахикардия, приглушение тонов сердца. Дальнейшие изменения определяются выраженностью легочной гипертензии и гемореологическими нарушениями.

Легочная гипертензия ведет к сохранению фетальных шунтов и сбросу крови справа налево через артериальный проток и овальное отверстие.

Из-за повышенной проницаемости сосудов отмечается гиповолемия, сгущение крови и возрастание гематокритного числа, концентрации гемоглобина. При истощении компенсаторных механизмов артериальное давление снижается и развиваются П и III стадии шока.

Другим осложнением СДР может быть лево-правый шунт (через открытый артериальный проток), являющийся следствием слишком быстрого расправления легких после рождения или ИВЛ. Обычно у таких детей признаки гипоксии и застойные явления в легких в конце первой – начале второй недели жизни нарастают, увеличено пульсовое давление, выслушивается систолодиастолический шум на сосудах.

При развитии отечно-геморрагического синдрома на первый план выступают явления отека мягких тканей и легких. На губах появляются обильные пенистые выделения, часто с примесью крови. На коже возникают петехии, отмечается повышенная кровоточивость из проколов кожи, что объясняется гипоксическим повреждением стенок сосудов и возможным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Наслоение вторичной инфекциипредставляет серьезную опасность для детей с СДР, пневмонии развиваются у 40-50% больных.

Течение пневмопатий

При СДР средней тяжести и неосложненном течении максимальная тяжесть состояния наблюдается в 1-й день жизни, а далее интенсивность западения грудины, втяжения межреберий, а также приступов апноэ, отечности, олигурии постепенно уменьшается.

Повышается диурез, мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, улучшается неврологический статус, уменьшается потребность в кислороде и ИВЛ. Если заболевание не осложнилось внутрижелудочковым кровоизлиянием, перивентрикулярной лейкомаляцией, интерстициальной эмфиземой и другими видами «утечки воздуха», персистирующей легочной гипертензией, то к середине первой недели жизни ребенка переводят вначале на ВВЛ (носовые канюли), и далее он дышит самостоятельно, кормится энтерально.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г СДР, как правило, протекает с перечисленными ниже осложнениями (одним или несколькими), и тогда механическая вентиляция легких затягивается, иногда на несколько недель.

Типичные осложненияу детей с СДР.

Системные: декомпенсированный тяжелый ацидоз, шок смешанного генеза, декомпенсированный ДВС-синдром; внутрижелудочковые кровоизлияния; синдром персистирующей фетальной циркуляции; синдром открытого артериального протока; транзиторная гипераммониемия; гипогликемия; некротизирующий энтероколит; ретинопатия недоношенных; почечная недостаточность.

Местные, легочные: синдромы «утечки воздуха»; отек легких; пневмонии; кровоизлияния в легкие; бронхолегочная дисплазия; расстройства, связанные с неправильным положением или закупоркой дыхательных трубок, поражения гортани и трахеи (сужение подсвязочного пространства, отеки, стенозы, эрозии, гранулема).

Ведение больных с СДР требует от неонатолога сочетания глубоких знании возрастной физиологии, алгоритмов интенсивной терапии и владения искусством постоянного анализа динамики клинических симптомов, сочувствия, сопереживания ребенку. Необходимы постоянный мониторинг основных параметров жизнедеятельности и, как обратная связь, быстрое корректирование как параметров ИВЛ, так и инфузионной, медикаментозной терапии. У многих детей с СДР тяжесть состояния после первых суток жизни обусловлена не столько исходной тяжестью болезни легких, сколько их повреждениями (с вторичным дефицитом сурфактанта) при неадекватных (не варьирующих в зависимости от «ответа» ребенка) параметрах ИВЛ, избыточной или недостаточной инфузионной, медикаментозной терапии, охлаждении.

Диагностика пневмопатий

Диагнозставится на основании клинической картины и рентгенологического исследования грудной клетки.

Рентгенологически для БГМ характерна появляющаяся в первые 6 часов жизни триада симптомов:

1) диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности (симптом «матового стекла» без или с признаками «сетчатых легких»);

2) воздушная бронхограмма;

3) пониженная пневматизация периферических легочных полей.

Эти распространенные изменения лучше различимы в нижних отделах легких и на верхушках. Помимо этого видны уменьшение объема легких, разной выраженности кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса), нодозно-ретикулярные изменения (разные авторы описывают их как сетчатые, мозаичные, зернистые, бисерные, но все же в настоящее время они чаще трактуются как рассеянные ателектазы).

Для отечно-геморрагического синдрома типично уменьшение размеров легочных полей, «размытая» рентгенологическая картина, что клинически нередко сочетается с выделением пенистой жидкости с кровью изо рта.

Если упомянутые признаки СДР не выявляются на рентгенограммах через 3 часа после рождения, то диагноз СДР сомнителен. Рентгенологические признаки СДР неспецифичны (например, они аналогичны таковым при пневмонии, вызванной стрептококком В), но все же рентгенограммы грудной клетки необходимы, так как позволяют исключить другие состояния, иногда требующие хирургического вмешательства.

Рентгенологические признаки БГМ исчезают через несколько часов или 1-3 дня в зависимости от тяжести заболевания, характера проводимой терапии, в частности от того, применялся или не применялся экзогенный сурфактант.

Пренатальный диагноз основан на том, что легочная жидкость плода из воздухоносных путей попадает в околоплодные воды, и по фосфолипидному составу ее можно судить о зрелости легких плода. Околоплодные воды получают либо путем амниоцентеза, либо собирают вытекающие воды из родовых путей матери. Если уровни лецитина и сфингомиелина, насыщенного фосфатидилхолина в околоплодных водах, превышают 5 мг/л или фосфатидилглицерола – 3 мкмоль/л, СДР развивается очень редко (менее 1% случаев). Если соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) более 2,0, вероятность СДР – 2%, если в пределах 2,0-1,0 – 50%, а если менее 1,0 – 75%. При задержке внутриутробного развития отношение Л/С не всегда правильно отражает функциональную зрелость легких плода, а потому в этих случаях рекомендуют руководствоваться вышеупомянутыми абсолютными уровнями насыщенного фосфатидилхолина и фосфатидилглицерола, а также сурфактантных протеинов А.

«Пенный тест»–наиболее простой тест на зрелость легких. Для проведения теста используют околоплодные воды или 1 мл желудочного содержимого, полученного при помощи полиэтиленового катетера в первый час жизни. К 0,5 мл околоплодных вод или желудочного содержимого добавляют 0,5 мл абсолютного этанола (95%). Стеклянную пробирку (диаметр 1 см) энергично встряхивают в течение 15 секунд, через 15 минут оценивают результат теста, приблизив пробирку к черной бумаге. Тест положительный, если на поверхности имеется одиночное или двойное кольцо пузырьков. Тест отрицательный, если пузырьков нет, и слабо положительный, если имеются единичные мелкие пузырьки, заполняющие 1/3 окружности или менее. В случае положительного теста вероятность СДР составляет около 4%, слабо положительного – 20%, отрицательного – 60%.

Объем обследования (мониторинга) у детей с СДР:

• Непрерывный мониторинг ЧСС и АД.

• Чрескожная оксигемоглобинометрия, а лучше чрескожное определение рО2 и рСО2 в артериальной крови. Очень опасно ориентироваться лишь на данные пульсоксиметра, ибо он неплохо отражает выраженность гипоксемии, но не реагирует на гипероксию, а именно с ней связывают хронические поражения легких и глаз у новорожденных.

• Оптимально определять рО2 и рСО2 в крови, полученной при катетеризации пупочной, лучевой или большеберцовой артерии и из центральной вены, с анализом артериовенозной разницы напряжения кислорода, т.е. потребления кислорода тканями.

• Каждые 3-4 часа необходимо измерять и фиксировать в карте наблюдения температуру кожи живота, артериальное давление, диурез, КОС, уровень гликемии и концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Во время острой фазы СДР ежедневно или через день производят: рентгенографию грудной клетки; определение гематокритного показателя; ЭКГ; клинический анализ крови; посев крови и содержимого трахеи; определение в сыворотке крови уровней азота мочевины, калия, натрия, кальция и магния, общего белка и альбуминов; желательно определение объема циркулирующей крови, скорости мозгового кровотока и осмолярности крови; коагулограмму с определением продуктов деградации фибриногена и фибрина (по показаниям); определение уровня натрия в крови в начале – 2-4 раза в сутки, ибо велика опасность гипернатриемии из-за обезвоживания.

Дифференциальный диагноз проводят с дыхательными расстройствами как легочного (пневмонии, пороки развития легких и др.), так и нелегочного генеза (вторичные дыхательные расстройства – внутричерепная родовая травма головного или спинного мозга, врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа, полицитемия, метаболические нарушения и др.).

Агенезия хоан обусловливает невозможность дышать носом и появление цианоза, расстройств дыхания после нормального первого вдоха. Типичны обильные слизистые выделения, заполняющие нос. Порок развития становится очевидным, когда не удается провести катетер или зонд через нос в носоглотку. Лечение хирургическое, но сразу же вводят воздуховод в рот.

Трахеопищеводные свищи клинически проявляются поперхиванием, приступами цианоза, кашлем, появлением хрипов в легких в момент кормления или сразу после него. Контрастное исследование пищевода (с водорастворимым контрастным веществом) и бронхоскопия подтвердят диагноз.

Диафрагмальная грыжа выявляется при рождении или вскоре после него нарастающим тяжелым расстройством дыхания. Типичен малый ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка при рождении. При осмотре обращают на себя внимание асинхронные движения правой и левой половины грудной клетки и смещение верхушечного толчка сердца, чаще вправо (ибо левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5-10 раз чаще, чем правосторонняя), резкое укорочение перкуторного тона в нижнем отделе легкого и отсутствие здесь же дыхательных шумов, внезапный цианоз при положении ребенка на здоровом боку. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография грудной клетки, которая показывает наличие в грудной клетке структур, ей несвойственных (кишечник, печень и др.). Лечение хирургическое.

У детей с родовой травмой головного и спинного мозга, наряду с расстройствами дыхания, отмечаются и признаки поражения ЦНС. Помогают своевременной диагностике патологии мозга и вспомогательные исследования: нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция и др.

Врожденные пороки сердца «синего типа» и синдром персистирующей фетальной циркуляции иногда трудно отличить от СДР. Однако в первые часы жизни у детей с СДР зачастую обычный цвет кожных покровов. При использовании 100% кислорода для дыхания в течение 10-15 минут, особенно при постоянном положительном давлении в воздухоносных путях, у детей с СДР парциальное давление кислорода повышается, тогда как при пороках сердца синего типа этого не происходит. Безусловно, имеют значение и данные клинического осмотра, аускультации, оценка по шкале Сильвермана, а также дополнительных исследований (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, результаты эхокардиографии).

Пневмонии, вызванные стрептококками В, другими стрептококками (пептострептококки, энтерококки), дают клиническую картину, практически не отличимую от СДР, ибо вызывают ингибирование сурфактанта и отсюда его дефицит. Диагностическое значение в этом случае имеет выявление других инфекционных очагов (менингит), результаты клинических анализов крови, посевов крови, содержимого трахеи.

Лечение пневмопатий

Температурная защита. Уход прежде всего направлен на профилактику охлаждения, ибо оно способствует снижению или даже прекращению (при температуре тела 35°С и ниже) синтеза сурфактанта и нарастанию метаболического ацидоза, развитию приступов апноэ. Ребенка сразу после рождения заворачивают в стерильную подогретую пеленку, удаляют околоплодные воды с кожи осторожным промоканием и помещают под лучистый источник тепла и далее в кувез (температура в кувезе зависит от массы тела при рождении).

Каждые 1-2 часа фиксируют температуру тела ребенка, и если она ниже 36°С, то температуру воздуха в кувезе повышают на 1- 2°С, а если выше 37°С, то снижают (обычно она должна быть не ниже 32°С).

Необходимо помнить, что ребенок, лежащий под лучистым источником тепла на реанимационном столе, тратит на поддержание температуры тела на 5-10% больше энергии, чем находящийся в кувезе. Поэтому недоношенных с очень малой массой тела целесообразно даже в кувезе помещать в пластиковую камеру, чтобы уменьшить потери тепла через конвекцию, а также неощутимые потери воды.

Всем детям на голову надо надеть шапочку, ибо потери тепла и воды с головы очень велики.

Важно предупреждать колебания температуры внешней среды; осматривая ребенка в кувезе, свести до минимума травмирующие воздействия – болевые и др. Осмотр врача должен быть как можно более коротким, особенно важно при необходимости поворотов ребенка поддерживать его голову, уменьшая пассивные движения в шейном отделе.

Поддержание проходимости дыхательных путей. При рождении ребенка в асфиксии, наличии мекония в околоплодных водах в виде «горохового супа» необходима интубация трахеи и нежное, но энергичное отсасывание содержимого дыхательных путей. Отсасывание повторяют в острую фазу болезни неоднократно, руководствуясь клинической картиной и аускультативными данными, но помня, что туалет трахеи вызывает преходящую, но значительную гипоксемию, брадикардию и гипертонию, существенное изменение интенсивности мозгового кровотока, что может провоцировать внутричерепные кровоизлияния, паравентрикулярные поражения.

Положение ребенка с СДР на столике или в кувезе должно быть со слегка разогнутой головой («поза для чихания»). Для этого под верхнюю часть грудной клетки подкладывают валик толщиной 3-4 см. Периодическая смена положения ребенка (поворот слегка набок, на живот и др.) стимулирует трахеальный дренаж.

По окончании острого периода прибегают к вибрационному массажу, физиотерапии, аэрозольтерапии.

Инфузионная терапия и питание. Как правило, детей с СДР первые двое—трое суток жизни энтерально не кормят из-за риска сердечно-легочных осложнений, срыгиваний. Однако ребенок с первых часов жизни не должен голодать и испытывать жажду. Кроме того, крайне важно предотвратить развитие гипогликемии. Поэтому уже через 30-40 минут после рождения начинают плановую инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости в первые сутки жизни – 50-60 мл/кг с дальнейшим увеличением по 20 мл/кг на каждый последующий день (на 7-й день около 140-150 мл/кг). Особенно осторожно надо вводить жидкость и расширять ее суточный объем при олигурии у ребенка. Когда появился диурез (более 2 мл/кг/час), объем жидкости увеличивают смелее (до 40 мл/кг за сутки). В фазу олигурии избыточный объем жидкости может способствовать поддержанию открытого артериального протока, отечности легких, быть фактором повышенного риска последующего развития бронхолегочной дисплазии. Восстановление диуреза – признак начала фазы выздоровления.

В первые сутки жизни переливаемая жидкость – 5-10% раствор глюкозы, со вторых суток к ней добавляют натрий и хлор 2-3 ммоль/кг/сутки и калий, кальций по 2 моль/кг/сутки. Состав инфузионного раствора корригируют в зависимости от состава крови, поддерживая уровень натриемии в пределах 135-145 ммоль/л плазмы. Для профилактики тромбирования катетера и регионарного сосуда, особенно у детей, находящихся на полном парентеральном питании, во вливаемые растворы добавляют гепарин в дозе 0,2-0,5 ЕД на 1 мл переливаемой жидкости.

Объем и характер инфузионной терапии определяется в зависимости от: ОЦК; диуреза; динамики массы тела; динамики АКД и интенсивности мозгового кровотока; состояния сердечно-сосудистой системы, в частности состояния периферической циркуляции; КОС и ионограммы сыворотки крови; условий выхаживания, в частности адекватности температурной защиты, методов ИВЛ или ВВЛ.

Учет всех этих параметров и коррекция объема – сложные задачи, требующие и знаний, и искусства врача, ибо в данном случае новорожденных не столько вылечивают, сколько выхаживают.

Кормление донорским, материнским молоком или адаптированной для недоношенных смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в 1 минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Вид кормления (разовый или постоянный желудочный или транспилорический зонды, из бутылочки) зависит от наличия сосательного рефлекса, тяжести состояния.

Нормализация газового состава крови достигается обогащением кислородом вдыхаемого воздуха, различными вариантами создания повышенного давления в воздухоносных путях при спонтанном дыхании (СДППД – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях) через назальные канюли (NСРАР – nose continuous positive airway pressure – носовое постоянное давление воздухоносных путей) при постоянном повышенном давлении и ИВЛ.

Если признаков СДР нет, то недоношенного ребенка помещают в кувез, где содержание кислорода в воздухе составляет около 40-45%. Если в течение 4 часов РО2 артериальной крови (или при определении кожным датчиком) остается выше 60 мм ртутного столба, то концентрацию кислорода снижают на 5% в час до уровня 30-35%. При РО2 менее 50 мм ртутного столба концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе увеличивают до максимальной, установив в кувезе над головой ребенка колпак. Если и это не приводит к нормализации РО2 крови, то начинают СДППД (оптимального через нозальные канюли).

Другими показаниями к началу проведения СДППД являются:

• стойкая одышка и экспираторные шумы;

• оценка по Сильверману 5 баллов и более (даже при нормальном цвете кожных покровов);

• отрицательный «пенный тест» с околоплодными водами или содержимым желудка, полученным тотчас после рождения, отсутствие в них фосфатидилглицерина.

Наиболее распространены в настоящее время NСРАР, гораздо реже используют метод Мартина (мешок Мартина). Мешок крепится на шее ребенка поролоновой лентой так, чтобы мизинец врача свободно проникал между мешком и шеей.

Расширяющее давление на выдохе при СДППД обычно находится в пределах 4-6 см водного столба (т.е. на эту глубину погружается трубка, по которой выходит воздух из мешка), его редко приходится увеличивать при выраженной ригидности легких до 10 см водного столба. Если ригидность легких невелика, то избыточное давление при выдохе приводит к нарушению оттока крови от мозга, уменьшению притока его к сердцу, способствует развитию сердечной недостаточности, отеку мозга.

Начинают СДППД с подачи подогретого до 32-34°С увлажненного кислорода, и далее под контролем клинического эффекта и РО2 крови концентрацию его во вдыхаемой смеси постепенно снижают, добиваясь РО2 артериальной крови 50-80 мм ртутного столба.

При выраженном беспокойстве ребенка, что отмечается особенно часто на фоне NСРАР, назначают оксибутират натрия или седуксен, но не фенобарбитал, который избирательно подавляет экспираторные структуры дыхательного центра, расположенные в продолговатом мозге.

Показаниями для ИВЛ являются: невозможность достичь нормализации РО2 крови на фоне NСРАР, оценка по Сильверману более 5 баллов, не снижающаяся на фоне NСРАР; РО2 ниже 60 мм ртутного столба; РСО2 более 65 мм ртутного столба, а при массе тела менее 1250 г – более 60 мм ртутного столба; рН

cyberpedia.su

Оценка тяжести СДР (модифицированная шкала Downes).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала помещаются на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая терапия. Наиболее важным для недоношенных детей и новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия.

В связи с этим к моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе: кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка ребенка по шкале Silverman или модифицированной шкале Downes (Таблица №2), на основании которых делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.

Таблица №2

Оценка тяжести СДР (модифицированная шкала Downes).

    Частота дыхания в 1 мин. Цианоз Втяжение грудной клетки Экспираторное хрюкание Характер дыхания при аускультации
80 или апноэ исчезает при O2> 40% значительное слышно на расстоянии плохо проводится

Оценка в 2-3 балла соответствует легкой тяжести РДС. Оценка в 4-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.

При появлении первых признаков РДС у новорожденного в учреждениях первого уровня необходимо исследовать Нb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, а в учреждения 2-го и 3-го уровня дополнительно - КОС.

С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Клинические

Признаки РДСН

Оценка тяжести РДСН, баллы **

0

1

2

Цианоз

нет

Только при дыхании

воздуха

При дыхании

40% кислор.

Спастические движения

(судорожные вздохи)

нет

Умеренные

Тяжелые

Хрипы

при дыхании

нет

Слышны при аускультации стетоскопом

Слышны на

расстояние

крик

звонкий

глухой

еле слышен

частота дыхания в мин.

< 60

60 – 80

>80 или период.

апноэ.

**4 балла - легкая степень

5-6 баллов – средней стадии тяжести

7-10 баллов

Эта шкала позволяет оценить не только степень тяжести РДСН в первые и последующие минуты и часы жизни, но и объективизировать его клинические признаки.

Результат оценки по шкале «Д», позволяет определить требуемую начальную концетрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) при проведении респираторной терапии (FiO2 – оценка в баллах умноженная на 10. Шкала пригодна как у доношенных,

так и у недоношенных новорожденных.

При наличии критического состояния ребенка используются в настоящее время несколько систем объективизации тяжести состояния больных. По данным А.П..Зильбера

эти системы более или менее совпадают по результатам.

Наибольшее распространение в мире получили две системы оценок: Tiss и Apache.

Система Tiss (Therapeutic Уnterestion Serving system/ оценочная система лечебных действий) оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения / Д.Cullen, 1974.

Эта система разделяет диагностические и лечебные процедуры на 4 группы, в которой каждая процедура оценивается в 1,2,3,4 балла.

studfiles.net

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)

Главная Медицина Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

< Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая >
   

Перейти к загрузке файла

Баллы Частота Цианоз дыхания в 1 мин.

Втяжение

грудной

клетки

Экспираторное хрюканье

Характер дыхания при аускультации

0 < 60 нет при 21%

O2

нет

нет

пуэрильное

1 60-80 есть, исчезает при 40% О2

умеренное

выслушивается

стетоскопом

изменено или

ослаблено

2 > 80 исчезает или апноэ при О2 > 40%

значительное

слышно на

расстоянии

плохо

проводится

Оценка 2-3 балла соответствует РДС легкой степени.

Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени.

Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.

Для раннего выявления и оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используют также и шкалу Сильвермана-Андерсена. Оценка производится в динамике каждые 6 ч на протяжении 2-3 дней.

Таблица 2

Признаки

Баллы

0

1

2

Участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота

Синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота

Отсутствие синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота или минимальное участие грудной клетки в акте дыхания

Западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе

Втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе

Отсутствует

Мало заметное

Заметное

Втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе

Отсутствует

Мало заметное

Заметное

Движение подбородка при вдохе

Отсутствует

Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт

Опускание подбородка при вдохе, рот открыт

Шумный выдох (ворчание)

Отсутствует

Шумный выдох слышен при аускультации грудной клетки

Шумный выдох слышен при поднесении ко рту фонендоскопа или даже без фонендоскопа

Примечание. При оценке степени тяжести не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т.к. они могут быть нелегочного происхождения.

Критическими в состоянии ребенка обычно являются 2--3-й дни жизни, когда может развиться предтерминальное состояние, сопровождающееся уменьшением одышки, брадикардией, цианозом, адинамией, частыми приступами апноэ, развитием склередемы. Нередко в этих случаях ребенок погибает. При благоприятном исходе с 3--5-го дня отмечается улучшение состояния новорожденного. Респираторный дистресс-синдром новорожденного часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, иногда возникает пневмоторакс.

Таким образом, клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов -- учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев -- отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро -- из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.


Смотрите также

Подпишитесь на бесплатный курс "Секреты воспитания"
и получите бесплатно
Секретную книгу.

Из данного курса Вы узнаете о тайнах народной педагогики, о секретах современных технологий воспитания и массу другой полезной информации для решения Ваших проблем.
Ваш e-mail: *
Ваше имя: *

12 простых формул для подготовки ребенка к детскому саду

Узнать

 


Адаптационные игры с песком

Узнать

 


Как быть счастливыми родителями

Узнать