Узнайте Секреты Воспитания Ребенка И Легко Получите Результат

имя и адрес пусто пусто


5 простых приемов для развития у ребенка самостоятельности.

Узнать

 


Методика выполнения движений с ребенком от специалиста высшей квалификации

Скачать бесплатно

 



Содержание, карта сайта.

Ведение многоплодной беременности


Многоплодная беременность

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более.

Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе — «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» — только однополыми.

Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.

Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а — двойня бихориальная биамниотическая; б — двойня монохориальная биамниотическая; в — двойня монохориальная моноамниотическая

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, — сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной — только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня).

Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни.

Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212),

Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.

Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а — λ-признак, б — Т-признак).

На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов.

Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности — определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй — в поперечном; оба — в поперечном положении.

Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность — серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четвёрне — в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) — £19 мм.

Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).

Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.

Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ , обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.СФФГ, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. ПС при СФФГ достигает 60–100% случаев.

СФФГ(морфологический субстрат его — анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) — специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63–74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.

Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.

В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20% и более). Однако значительная разница в уровне Hb и массе новорождённых характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании ультразвуковых критериев разработаны стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:

I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;II стадия: мочевой пузырь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;III стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;IV стадия: водянка у плодареципиента;

V стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжёлого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой степени — лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикреплённой пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определённой мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода- реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.

Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).

Обратная артериальная перфузия у двоен — патология, присущая только монохориальной беременности (наиболее выраженное проявление СФФГ). В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счёт плодадонора вследствие наличия пупочных артериоартериальных анастомозов. При этом у плодадонора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но могут быть признаки водянки. Плодреципиент («паразитирующий») всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце (или значительные дефекты этих органов, например рудиментарное сердце). Прогноз для плодадонора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плодудонору — фетоцид плодареципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.

Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации — СФФГ, а при бихориальной — ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольный аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальным считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособногоплода — КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

Рис. 21-4. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели.

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания погибшего плода живому.

При монохориальной двойне используют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода (рис. 215).

Рис. 21-5. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины.

Сросшиеся близнецы — специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. Это редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальных двоен.

К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимы такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и МРТ.

При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорождённых и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности.

Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при этом возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна — прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребёнка нужно решать с учётом желания беременной и её семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода — ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое интранатальное осложнение — коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное КС.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.

Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического приёма препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных осложнениях, в первую очередь, о невынашивании. Требуется разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

www.medsecret.net

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды

Цель занятия: изучить этиологию, диагностику, особенности течения многоплодной беременно, особенности развития плодов, особенности течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику осложнений, причины развития патологии околоплодной среды (многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения, профилактику.

Студент должен знать: определение многоплодной беременности, особенности строения плодного яйца, течение беременности и особенности развития плодов, методы диагностики многоплодной беременности, течение родов и особенности их ведения, возможные осложнения со стороны матери и плодов, методы их лечения и профилактику, ведение П периода родов после рождения I плода, особенности течения и ведения III периода родов и послеродового периода, определение многоводия и маловодия, этиологию, патогенез, особенности течения беременности, влияние на плод, диагностику, лечение, прогноз и тактику ведения беременности и родов, осложнения и профилактику.

Студент должен уметь: проводить пальпацию и аускультацию при многоплодной беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить расположение плодов в матке, оценить количество околоплодных вод и подвижность плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.

Содержание занятия

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней - один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода , и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (МНОГОВОДИЕ, МАЛОВОДИЕ)

Маловодие (олигогидрамнион) – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обычно маловодие объясняют недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку или понижением ее секреторной функции. Наиболее часто маловодие сочетается с пороками развития плода - агенезией почек, двухсторонней дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации. При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с задержкой внутриутробного роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как причина маловодия составляют 40%, причем при бактериологическом исследовании патогенную микрофлору выявляли в родовых путях (28%) и в околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин маловодие развивается на фоне нарушения обменных процессов (ожирения 3 степени) и фетоплацентарной недостаточности. Таким образом, причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных процессов (ожирение), органические аномалии мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.

Формы многоводия:

 Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности, оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек.

 Позднее - выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.

 Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МАЛОВОДИИ

Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности, в связи с чем, необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода – пролонгирование беременности остается проблематичным.

Возможная терапия: лечения основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. (магнезиальный и -адреномиметический токолиз, метилксантины -трентал по 7 мл/кг; 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5% раствором глюкозы 200,0 мл в/в капельно, эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4 раза в день или глутаминовая кислота по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в суточной дозе до 45 г в виде дотаций к пище).

При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.

Многоводие (гидрамнион) - патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ВЛИЯНИЕ МНОГОВОДИЯ НА ПЛОД

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка становится тугоэластической консистенции, напряженная. Плод - подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии - 41,3%, при хроническом - 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.

Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.

Роды при многоводии являются довольно опасными для матери и плода, так как часто сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.

В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.

При не выраженных симптомах многоводия (легкая и средняя степень) беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне соответствующего лечения. Обязательным является терапия антибиотиками (интраамниально, при определении чувствительности), диуретиками, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под контролем УЗИ - 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин, (начинают в срок 24-25 недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11 недель.

При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода применяют досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно по игле, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.

ПРОФИЛАКТИКА

В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование - бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.

Контрольные вопросы:

1. Что такое многоплодная беременность?

2. Как диагностировать многоплодную беременность?

3. Каковы осложнения в течение многоплодной беременности?

4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной беременности?

5. Определение маловодия.

6. В чем заключается диагностика маловодия?

7. Какова тактика врача при ведении беременности при маловодии?

8. Определение многоводия.

9. Основные причины многоводия?

10. Лечение и тактика ведения беременности при хроническом многоводии.  

Задача № 1

Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной беременности.

Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения?

Задача № 2

Беременная 25 лет поступила с указанием на увеличение массы тела, увеличение ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие боли внизу живота и пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой 38,8, лечилась домашними средствами. Срок беременности 32 недели.

Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План лечения?

studfiles.net

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.

Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).

Многоплодная беременность

Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

  • Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
  • Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
  • Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой. Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

У 70% беременных деление эмбриона происходит на 4-8-е сутки гестации после нидации и формирования хориона, в результате каждый из плодов имеет собственные оболочки, но развивается на общей хориальной площадке. В 5% монозиготных беременностей эмбрион делится после формирования хориона и амниона (на 9-13-е сутки). В результате плоды растут в общей оболочке и получают питание от единой плаценты. Расщепление зародыша после 13-го дня развития обычно бывает неполным (сросшиеся или сиамские близнецы). В редких случаях в матке развиваются одновременно моно- и дизиготные двойни.

Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

  • Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
  • Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными. При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:

  • УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
  • Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:

  • Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
  • Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии. Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено. Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.

www.krasotaimedicina.ru

Ведение многоплодной беременности в клинике «Дар жизни» в Москве

Недоумение и растерянность в первый миг неожиданной новости только усиливают предстоящий восторг. Испытать чудо двойного материнства, взять на руки сразу нескольких крохотных младенцев – невероятное событие. Но путь к нему довольно сложен и тернист.

Что такое многоплодная беременность?

Многоплодной называется беременность, в ходе которой женщина вынашивает два или более плода. Классифицируется по количеству плодов, оплодотворённых яйцеклеток, сформированных плацент и амниотических оболочек.

По количеству плодов: двойня, тройня, четверня и т. д.

По количеству оплодотворённых яйцеклеток:

  • двуяйцевые близнецы или двойня – происходит одновременное оплодотворение двух яйцеклеток. Развиваются дети одного и разных полов;
  • однояйцевые близнецы – оплодотворяется одна яйцеклетка. Развиваются дети одного пола. Они похожи между собой, что обусловлено одинаковым набором генов.

По количеству сформированных плацент и амниотических оболочек:

  • бихориальная биамниотическая двойня – это одно- или двуяйцевые близнецы, у каждого из которых есть своя амниотическая оболочка и плацента;
  • монохориальная биамниотическая – однояйцевые близнецы с одной общей плацентой. Но у каждого плода наблюдается своя амниотическая оболочка;
  • монохориальная моноамниотическая – однояйцевые близнецы с общей плацентой и амниотической оболочкой. При этом межплодовая оболочка полностью отсутствует.

Счастье двойного материнства – невероятное чудо. Позвольте нам сопровождать вас на пути к особенному материнству. Ведение многоплодной беременности в нашей клинике – медицинский контроль, передовая диагностика и отзывчивый персонал.

Особенности ведения многоплодной  беременности

Это настоящее испытание для женщины. Стоит учесть особенности такого положения, довериться лучшим специалистам в этой области и со всей ответственностью выполнять их рекомендации.

  • Посещения акушера-гинеколога дважды в месяц на сроке до 30 недель, каждую неделю после 30 недель.
  • Контроль прибавки в весе – при многоплодной беременности рекомендуемым показателем является прибавка в 20-22 кг.
  • Приём поливитаминов с ранних сроков, железосодержащих препаратов для профилактики анемии.
  • Регулярное УЗИ для контроля состояния и развития плодов, плаценты и околоплодных вод. УЗИ назначается от 5 и более раз за весь период многоплодной беременности.
  • Контроль шейки матки.
  • Контроль сердечно-сосудистой системы, работы почек. Важно не пропустить признаки развития гестоза в третьем триместре. Симптомы позднего гестоза являются показанием для госпитализации при многоплодной беременности.
  • Контроль содержания глюкозы в крови, показателей свёртываемости крови, агрегационных свойств эритроцитов.
  • После 30 недели рекомендуется еженедельно проходить КТГ и эхографическую оценку функционального состояния фетоплацентарной системы.
  • Доплерография проводится для каждого плода в отдельности.
  • Пренатальный скрининг при многоплодной беременности часто даёт недостоверные результаты. Поэтому проводятся дополнительные исследования на генетически обусловленные пороки развития.
  • Исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем проводится при наличии подозрений на аномалии в развитии плода.
  • Так амниоцентез проводится на сроке от 16 до 20 недель, потому что в раннем периоде высока вероятность выкидыша.
  • Биопсия ворсин хориона – выявляет наличие хромосомных отклонений плода. Для исследований берётся образец ткани из плаценты при помощи иглы через брюшную стенку или влагалище. Проводится при показаниях на сроке от 10 недель беременности.
  • При многоплодной беременности женщина уходит на больничный с 28 недели. Госпитализация в родильный дом необходима с 36 недели, когда имеется максимальное растяжение матки. Высока вероятность преждевременных родов уже с 30 недели. Может быть назначена медикаментозная терапия для сохранения беременности.

Тест «Панорама» при многоплодной беременности

Как часто скрининг первого триместра огорчает ложно-положительным результатом? До 9 % всех случаев оказываются лишь ложной тревогой. Но сама мысль о вероятности генетических аномалий у будущего ребёнка вызывает панику у любой беременной женщины. Будущая мама спешит провести биопсию ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез. Но мы предлагаем более безопасный неинвазивный метод пренатального скрининга.

Тест «Панорама» – самый точный и полный метод скринингового исследования на наличие хромосомных аномалий у плода. Он успешно практикуется в США и Европе с 2012 года. Осуществляется забор венозной крови матери, из которой выделяется и исследуется ДНК ребёнка, с высокой точностью определяется уровень риска аномалий хромосом.

Главные преимущества панорамного теста:

  • безопасность – это неинвазивный метод исследования, который исключает забор генетического материала из утробы матери;
  • максимальная точность – на результаты исследований не влияют особенности течения беременности и приём препаратов. Точность результатов составляет до 99% при синдроме Дауна, Эдвардса и Патау;
  • широкий перечень патологий – Панорамный тест определяет степень риска таких патологий, как синдром Дауна, Эдвардса, Патау, Клайнфельтера, Тернера, триплоидия, трисомия;
  • простота – тест проводится на любом сроке беременности, начиная с 9 недели. Для него достаточно сдать венозную кровь матери натощак.

Возможные осложнения

Многоплодная беременность тесно связана со многими рисками для здоровья матери, правильного развития детей без врождённых аномалий и пороков. Даже если будущая мама абсолютно здорова, это не исключает осложнения в период беременности и во время родов.

  • Поздний гестоз.
  • Обострение имеющихся хронических патологий.
  • Сильное снижение гемоглобина.
  • Угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
  • Внутриутробная задержка развития плодов.
  • Синдром фетальной гемотрансфузии – неполноценное распределение крови в плаценте между плодами. Это происходит, если в плаценте образовываются артериальные анастомозы.
  • Обратная артериальная перфузия – образование артериальных анастомозов в пуповине. Это приводит к тому, что один плод развивается за счёт другого.
  • Внутриутробная гибель плода – к сожалению, при многоплодной беременности высока вероятность пороков в развитии или гибели одного плода. Если это бихориальные близнецы, беременность сохраняется. Если же погибает один из плодов с одной плацентой и амниотической оболочкой, это повлияет на развитие другого плода.
  • Хромосомная аномалия или порок в развитии одного из плодов – родители вправе самостоятельно решить пролонгировать ли беременность.

Многоплодная беременность – испытание для женского организма

Крепкое здоровье матери не является гарантом благоприятной беременности без осложнений. Поэтому ведение многоплодной беременности рекомендуется с момента её диагностики.

Программа ведения многоплодной беременности

  1. Посещение личного врача акушера-гинеколога.
  2. Круглосуточный контакт с личным врачом по телефону.
  3. Получение всей необходимой медицинской документации (обменная карта, больничный лист, справки, выписки из амбулаторной карты)
  4. Проведение необходимых инструментальных исследований (УЗИ матки и плода, УЗИ брюшной полости, почек, ЭКГ, КТГ, доплерометрия).
  5. У Вас будет свой личный менеджер, который поможет записаться на приём к нужному специалисту, напомнит о необходимости пройти обследование на определённом сроке и др.
  6. Психологическая подготовка в течение беременности, подготовка к родам.
  7. Получение необходимых консультаций терапевта, окулиста, отоларинголога.
  8. Проведение всех стандартных лабораторных исследований, а также любых дополнительных первичных анализов во время беременности (по показаниям).
  9. Посещение любых групповых занятий в « Школе подготовки к родам» (в период действия контракта).

Ведение многоплодной беременности рекомендуется с момента её диагностики. Ведь развитие двух и более эмбрионов сулит огромную нагрузку на сердечно-сосудистую систему матери, функционирование её почек, печени, всех органов и систем. В этот момент беременной женщине очень важно ощутить не только терапевтическую, но и психологическую поддержку. И мы, врачи клиники «Дар жизни», всегда готовы её оказать.

Центр классического акушерства «Дар жизни» предлагает комплексное медицинское сопровождение и индивидуальный подход, что является необходимым условием для благоприятного течения многоплодной беременности.

Мы осуществляем ведение многоплодной беременности в Москве. Оно включает все плановые анализы и обследования при беременности, дополнительные визиты к акушеру-гинекологу, терапевту, УЗИ, специфические для многоплодной беременности исследования для оценки развития плода, наличия генетических и хромосомных патологий.

pregnant-expert.ru

Особенности многоплодной беременности: диагностика, ведение и родоразрешение

Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременности  определяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития  до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни — в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности — в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов — 1 : 87, тройни — 1 : 6 400, четверни — 1 : 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

  1. Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
  2. Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (оральных контрацептивов), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
  3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
  4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
  5. Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
  6. Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион — одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость — это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети — близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

  1. Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
  2. Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
  3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом — моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
  4. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым — это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» — из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях — 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на  50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и гестозы среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается гестационный диабет, обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

  • расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
  • предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • угроза прерывания беременности;
  • неправильное положение плодов;
  • несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней — это, как правило, незначительное  имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной — 30%, а задержка развития двойни в целом — соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов  имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной — вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни — выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым  относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов — возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

  1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
  2. Патологические изменения у них.
  3. Риск невынашивания.
  4. Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Широкое применение ультразвуковой диагностики в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

  • анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
  • наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
  • раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
  • несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при миомах матки или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

  • раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной — с 20-й, а при последующих — с 18-й недели;
  • размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
  • пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
  • пальпация большого числа мелких частей;
  • наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
  • аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
  • различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое  тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной,  будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

  1. Физиологический — обоих плодов.
  2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
  3. Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
  4. Наличие врожденной патологии развития.
  5. Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Ведение многоплодной беременности

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности — нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц — тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях — планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии — прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни — кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше — в 34 недели.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей — петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания — преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение — это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов — кесарево сечение.

Последовый период  (до отделения последа — плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым эндометритом. Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

ginekolog-i-ya.ru

Особенности многоплодной беременности

Беременность, при которой в женском организме развивается не один, а два или даже больше плодов — многоплодная беременность. В последнее время число таких беременностей увеличилось и составляет примерно 2% от всех случаев, что связано с широким использованием репродуктивных методов.

Но, на каком бы высоком уровне ни находилась сфера гинекологии и акушерства, женщины с многоплодной беременностью все так же входят в группу повышенного риска. Вот почему ведение многоплодной беременности занимает особое место в медицинской практике и требует глубоких знаний.

Читайте также:

Как зачать двойню.

Что такое гестоз при беременности и чем он опасен для матери и ребенка

Развитие многоплодной беременности

Существуют разные классификации многоплодной беременности. Она подразделяется:

  • По количеству плодов – речь идет о том, вынашивается ли двойня, тройня.
  • По числу яйцеклеток, которые были оплодотворены – например, двойня бывает как двухъяйцевой, при которой одновременно оплодотворяются две яйцеклетки, так и однояйцевой, при которой одну яйцеклетку оплодотворяют два сперматозоида;
  • По числу образованных амниотических оболочек и хорионов.

Хорион — это внешняя плотная оболочка эмбриона. Он граничит с внешней оболочкой матки, именно в этом месте и образуется плацента.

С увеличением количества плодов длительность беременности уменьшается. При двуплодной беременности роды происходят в среднем на 37 неделе, трехполодной — на 33 неделе, четырехплодной — на 29 неделе. С каждым дополнительным плодом течение беременности уменьшается примерно на 4 недели.

Внутриутробное развитие любой двойни связано с повышенным риском.

Монозиготная (однояйцевые близнецы) двойня подвергается дополнительному риску, степень которого зависит от момента ее образования.

Если разделение яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворения, каждый плод будет окружен своим амниотиеским пузырем (амнион) и хорионом.

При делении оплодотворенной яйцеклетки между 4 и 8 днями хорион уже развивается а амнион еще нет. Поэтому каждый плод будет окружен отдельным амнионом, но одним хорионом.

Если деление происходит с 9 по 12 день, уже после развития амниона и хориона, оба плод будут окружены одной общей оболочкой.

Если деление происходит в более поздние сроки, оно является неполным. В результате возникает сращение близнецов, которое может располагаться между любыми частями их туловищ. Данная редкая патология встречается в 1 случае их 70 тысяч родов.

Многоплодная беременность: диагностика

Если раньше диагностика многоплодной беременности была затруднительной, и зачастую ее можно было определить уже на поздних сроках, то современная клиническая практика акушерства и гинекологии позволяет сделать это на ранних этапах. Прежде всего, стоит сказать о признаках, которые дают основание предположить, что имеется многоплодие:

  • Данные о проводившейся ранее процедуре ЭКО и/или гиперстимуляции овуляции;
  • Генетическая предрасположенность к рождению близнецов (уже были в роду);
  • Более сильное и раннее протекание симптомов токсикоза, набухание груди и т.д.;
  • Несоответствие размера матки ее предполагаемому размеру в первом триместре.

Помимо этого, при постановке диагноза, многоплодная беременность, ориентируются и на концентрацию в крови женщины ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), а также плацентарного лактогена.

Естественно, что они превышают показатели для одноплодной беременности. Это же относится и к содержанию в крови женщины гормона прогестерона.

Но основным и самым достоверным способом ранней диагностики, позволяющей также и предупредить многие из осложнений многоплодной беременности, является УЗИ. Данный метод обладает точностью более 99%, и позволяет визуально определить все яйцеклетки, которые были оплодотворены и находятся в полости матки уже с пятой-шестой недели.

Во втором-третьем триместре беременности при помощи УЗИ можно определять характер развития плодов, их контуры, количество и расположение плацент, врожденные пороки. Немалую важность представляет и возможность заранее распознать предлежание плодов.

Особенности ведения многоплодной беременности

Учитывая все нюансы при вынашивании более чем одного ребенка, стоит довериться лучшим специалистам своего дела, которые станут отслеживать, как протекает многоплодная беременность по неделям, и снимут с будущей мамы основную часть волнения и тревог.

Ведь ведение данной беременности имеет свои особенности, которые заключаются в:

  • Более частых походах к акушеру-гинекологу – дважды в месяц до наступления срока 30 недель и раз в неделю уже после 30 недель.
  • Контроле за прибавкой в весе – при многоплодии повышается потребность в витаминах, минералах и количестве потребляемых с пищей калорий. Прибавка в весе должна составить примерно 20-22 кг;
  • Соблюдении рекомендаций по режиму дня – снижении физических нагрузок, полноценном сне ночью и дневном отдыхе еще в течение пары часов;
  • Обязательном, начиная с 16-20 недель беременности приеме препаратов железа для профилактики анемии, и поливитаминов на протяжении всего срока;
  • Контроле за состоянием плодов для обнаружения их патологий (УЗИ);
  • Контроле за состоянием шейки матки, плаценты и околоплодных вод;
  • Контроле за сердечно-сосудистой системой и почками, содержанием глюкозы и другими показателями крови;
  • Проведении допплерографии для каждого из плодов по отдельности;
  • Дополнительных обследованиях на генетические пороки развития и т.д.;
  • Отправлении на больничный уже на сроке 28 недель.

Платное ведение многоплодной беременности подразумевает и следующие услуги:

  • Неограниченное количество посещений личного врача, а также возможность круглосуточного контактирования с ним (по телефону);
  • Оформление всех необходимых при беременности медицинских документов;
  • Консультации узких специалистов и проведение всего спектра лабораторных и инструментальных исследований – УЗИ, ЭКГ, КТГ, допплерографии;
  • Проведение всех необходимых по показаниям обследований.

Помимо этого, ведение беременности в специализированной клинике подразумевает еще и контроль менеджера за тем, чтобы клиентка вовремя пришла на прием к своему врачу и не забыла своевременно пройти назначенные обследования. Поэтому стоимость ведения многоплодной беременности в конечном итоге оказывается абсолютно оправданной.

Возможные осложнения

Вынашивание более одного плода всегда является риском для здоровья и будущей мамы и самих плодов. Даже если беременная полностью здорова, это не исключает возможность возникновения врожденных пороков развития у плодов и их неправильного развития.

Многоплодная беременность связана с повышенной перинатальной заболеваемостью. Наиболее значимой причиной заболеваемости являются преждевременные роды, за ними следует задержка развития.

В течение всего срока могут появиться такие осложнения многоплодной беременности:

  • Поздний гестоз – примерно у половины всех таких беременностей;
  • Быстрое обострение у женщины ее хронических заболеваний;
  • Резкое падение уровня гемоглобина в крови, приводящее к анемии;
  • Самопроизвольное прерывание беременности, т.е. выкидыш;
  • Риск того, что роды начнутся преждевременно;
  • Внутриутробная задержка развития обоих или только одного плода;
  • Хромосомные аномалии или пороки развития у плодов;

Но если перечисленные осложнения возможны и при одноплодной беременности, то есть ряд ситуаций, которые могут произойти только при многоплодии. Это, в первую очередь, синдром фертильной гемотрансфузии, результатом которого становится неполноценное распределение крови между плодами.

Случается и обратная артериальная перфузия, при которой один плод развивается за счет второго, то есть буквально паразитирует на нем. Другими осложнениями являются внутриутробная смерть одного плода или врожденный порок развития одного из плодов – и в том и в другом случае ставится вопрос, сохранять ли беременность далее или прерывать ее. Также может происходить сращение близнецов (сиамские близнецы).

Роды при многоплодной беременности

Роды в ситуации многоплодной беременности тоже чреваты высоким риском осложнений, в том числе преждевременном отхождении околоплодных вод и/или отслойкой плаценты. Кроме этого есть риск того, что головки плодов «сцепятся» и начнут поступать в полость таза в одно и то же время.

Также возможны ослабленная родовая деятельность и сильное послеродовое кровотечение, потому в большинстве случае родоразрешение при многоплодной беременности рекомендуют проводить путем кесарева сечения. Особенно важно сделать это в случаях острой гипоксии (нехватки воздуха) одного из плодов и при выпадении петель пуповины.

Но если роды ведутся естественным путем, то при многоплодии врачи могут применить накладку акушерских щипцов на головку плода или извлечь его за тазовый конец. При этом после рождения первого из детей пуповина перевязывается не только на его, но и на материнском конце, иначе появляется риск смерти второго ребенка из-за кровотечения.

А родиться следующий ребенок должен не позже, чем через 15 минут после первого, иначе акушер самостоятельно вскроет плодный пузырь и простимулирует естественные роды.

Послеродовой период при многоплодной беременности проходит в целом так же, как и в случае обычной, разве что возможна задержка отделения последа и повышается риск кровотечений.

И во избежание осложнений женщинам прописывают противовоспалительные и сокращающие матку средства. Из всего этого следует, что многоплодная беременность – не патология, это счастье которое требует к себе особого внимания и индивидуального подхода к каждой из женщин.

razvitie-rebenka24.ru


Смотрите также

Подпишитесь на бесплатный курс "Секреты воспитания"
и получите бесплатно
Секретную книгу.

Из данного курса Вы узнаете о тайнах народной педагогики, о секретах современных технологий воспитания и массу другой полезной информации для решения Ваших проблем.
Ваш e-mail: *
Ваше имя: *

12 простых формул для подготовки ребенка к детскому саду

Узнать

 


Адаптационные игры с песком

Узнать

 


Как быть счастливыми родителями

Узнать